Prevalencia de eventos adversos y factores relacionados con la pérdida accidental de dispositivos invasivos en una Centro de Tratamiento Intensivo
DOI:
https://doi.org/10.33448/rsd-v10i11.18378Palabras clave:
Daño del paciente; Administración de la Seguridad; Seguridad del paciente; Cuidado Críticos; Atención de Enfermería.Resumen
Objetivo: Caracterizar los eventos adversos relacionados con la pérdida accidental de dispositivos invasivos en una unidad de cuidados intensivos. Metodología: Se trata de un estudio transversal retrospectivo. Se utilizaron datos de pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de julio de 2018 a julio de 2019, que sufrieron eventos adversos. Resultados: La muestra estuvo conformada por 218 individuos con los que ocurrieron eventos adversos, 62,8% varones, con una edad media de 59,8 años. Esta muestra de 218 individuos representó, en un total de 882 pacientes ingresados en la UCI en el mismo período de tiempo, una prevalencia del 24,72%. La ocurrencia de delirio fue prevalente en el 33,9% de los casos. La duración media de la estancia hospitalaria fue de 10 días en la UCI y de 35 días en el sector hospitalario. En cuanto a la distribución de eventos adversos, la mayor ocurrencia se relacionó con la pérdida accidental de sonda enteral (49,1%). De estos, 156 eventos (71,6%) se caracterizaron como sin daño y 62 (28,4%) como daño leve, progresando a la recuperación sin secuelas (99,80%). Conclusión: Cabe destacar que el hospital en cuestión presentó un indicador de buena calidad en cuanto a accidentes causados por dispositivos invasivos. Sin embargo, la mejora de la atención a los pacientes debe mejorarse constantemente para minimizar los eventos adversos y fortalecer la cultura de la atención.
Citas
Alves, K. Y. A., Costa, T. D. da, Barros, A. G. de, Lima, K. Y. N. de, & Santos, V. E. P. (2016). Patient safety in intravenous therapy in the intensive care unit. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental Online, 8(1), 3714.
Barcellos, R. de A., Toscan, M., Báo, A. C. P., & Amestroy, S. C. (2016). Effectiveness of Clinical Risk Management in Intensive Care. Cogitare Enferm, 21, 1–8.
Barcellos, R. de A., Zanon, A., Castilhos, T. de C., Candaten, A. E., & Báo, A. C. P. (2020). Prevalência de delirium em terapia intensiva adulto. Research, Society and Development, 9(8), e165985431. https://doi.org/10.33448/rsd-v9i8.5431
Bellaguarda, M. L. dos R., Vieira, I. M. S., Petri, J. H., Coelho, R., & Moraes, C. L. K. (2020). Bundle de prevenção das complicações da sondagem nasoenteral em unidade de terapia intensiva. Global Academic Nursing Journal, 1(2), 1–7. https://doi.org/10.5935/2675-5602.20200018
Brandão, M. G. S. A., Brito, O. D., & Barros, L. M. (2018). Gestão de riscos e segurança do paciente: mapeamento dos riscos de eventos adversos na emergência de um hospital de ensino. Revista de Administração Em Saúde, 18(70).
Bueno, H. L., Francisco, J., & Biatto, P. (2015). Epidemiologia E Validação De Escore Prognóstico Em Uti Mista Do Norte Do Paraná Epidemiology and Validation of Prognosys Scores in Intensive Care Unit of North of Parana State. 22(3), 23–29. http://www.mastereditora.com.br/review
Chicayban, L. M., Souza Terra, É. L. V., Ribela, J. dos S., & Barbosa, P. F. (2017). Bundles De Prevenção De Pneumonia Associada À Ventilação Mecânica: a Importância Da Multidisciplinaridade. Biológicas & Saúde, 7(25), 25–35. https://doi.org/10.25242/886872520171200
Coelho, D. F., Demarche, N. F., Ficagna, F. T., & Valcarenghi, R. V. (2020). O Impacto da utilização de Bundles na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica. Revista Enfermagem Atual In Derme, 92(30), 6–20. https://doi.org/10.31011/reaid-2020-v.92-n.30-art.468
Colaço, A. D., & Nascimento, E. R. P. do. (2014). Nursing intervention bundle for enteral nutrition in intensive care: A collective construction. Revista Da Escola de Enfermagem, 48(5), 841–847. https://doi.org/10.1590/S0080-623420140000500010
De Assis, L. G. R., Nery Neto, C. D. S., Santos, G. S., Dos Santos, A. W., Silva, C. H. S., Barros, J. F., Mendes, T. D. S., & Góes, M. A. D. O. (2020). Avaliação da mortalidade de uma UTI de Sergipe segundo escore fisiológico agudo simplificado (SAPS 3). Revista de Epidemiologia e Controle de Infecção, 10(1), 1–7. https://doi.org/10.17058/jeic.v1i1.13939
Dessap, A. M., Roche-Campo, F., Launay, J. M., Charles-Nelson, A., Katsahian, S., Brun-Buisson, C., & Brochard, L. (2015). Delirium and circadian rhythm of melatonin during weaning from mechanical ventilation an ancillary study of a weaning trial. Chest, 148(5), 1231–1241.
Fassini, P., & Hahn, G. V. (2012). Risk Management in Hospital Unit: Conceptions for Nursing Staff. Rev Enferm UFSM, 2(2), 290–299.
Françolin, L., Gabriel, C. S., Bernardes, A., De Camargo Silva, A. E. B., De Fatima Paiva Brito, M., & Machado, J. P. (2015). Patient safety management from the perspective of nurses. Revista Da Escola de Enfermagem, 49(2), 277–283.
Lago, M. S., Faustino, T. N., Mercês, M. C. das, E Silva, D. D. S., Da Cruz Pessoa, L. S., & Santos Oliveira, M. T. (2020). Delirium e fatores associados em unidades de terapia intensiva: estudo piloto de coorte. Revista Enfermagem Contemporânea, 9(1), 16. https://doi.org/10.17267/2317-3378rec.v9i1.2501
Leão, F. G. de A., Marques, I. D. B., & Mello, P. M. V. de C. (2019). Validação do índice prognóstico SAPS 3 em pacientes internados na UTI de um hospital terciário de Teresina (PI). Jornal de Ciências Da Saúde Do Hospital Universitário Da Universidade Federal Do Piauí, 1(3), 9. https://doi.org/10.26694/2595-0290.2018139-197207
Lima, C. S. P., & Barbosa, S. de F. F. (2015). Ocorrência de eventos adversos como indicadores de qualidade assistencial em unidade de terapia intensiva. Rev. Enferm. UERJ, 23(2), 222–228.
Llapa-Rodríguez, E. O., Oliveira, J. K. A. de, Melo, F. C., Silva, G. G. da, Mattos, M. C. T. de, & Macieira, V. P. (2019). Inserção de cateter vascular central: adesão a bundle de prevenção de infecção. Revista Brasileira de Enfermagem, 72(3), 774–779.
Lorenzini, E., Santi, J. A. R., & Báo, A. C. P. (2014). Segurança do paciente: análise dos incidentes notificados em um hospital do sul do Brasil. Revista Gaúcha de Enfermagem, 35(2), 121–127.
Martins, J. B., Dos Santos, A. A., De Macedo Júnior, L. J. J., & Eberle, C. C. (2019). Avaliação Da Prevalência De Delirium Em Uma Unidade De Terapia Intensiva Pública. Enfermagem Em Foco, 10(3), 76–81. https://doi.org/10.21675/2357-707x.2019.v10.n3.1759
Matioli, K. B. B., Moraes Filho, I. M. de, Sousa, T. V. de, Pereira, M. C., Silva, R. M. da, Sá, E. S. de, & Oliveira, M. L. C. de. (2021). Delirium: Prevalência E Fatores Associados Ao Pós-Operatório De Cirurgia Cardiovascular Em Idosos. Revista Baiana de Enfermagem, 35(April). https://doi.org/10.18471/rbe.v35.42203
Mesa, P., Previgliano, I. J., Altez, S., Favretto, S., Orellano, M., Lecor, C., Soca, A., & Wesley, E. (2017). Delirium in a Latin American intensive care unit. A prospective cohort study of mechanically ventilated patients. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 29(3), 337–345. https://doi.org/10.5935/0103-507X.20170058
Minuzzi, A. P., Salum, N. C., Locks, M. O. H., Amante, L. N., & Matos, E. (2016). Contributions of healthcare staff to promote patient safety in intensive care. Escola Anna Nery - Revista de Enfermagem, 20(1), 121–129.
Novaretti, M. C. Z., Santos, E. de V., Quitério, L. M., & Daud-Gallotti, R. M. (2014). Nursing workload and occurrence of incidents and adverse events in ICU patients. Revista Brasileira de Enfermagem, 67(5), 692–699.
Nunes, F., Barros, L., Azevedo, R., & Paiva, S. (2014). Patient safety: how nursing is contributing to the issue? Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental Online, 6(2), 841–847.
Oliveira, A. C. D., Garcia, P. C., & Nogueira, L. D. S. (2016). Carga de trabalho de enfermagem e ocorrência de eventos adversos na terapiaintensiva: revisão sistemática. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 50, 0683-0694.
Oliveira, M. L. L., & Nunes, R. D. (2015). Bundles de prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva. Revista Amazônia Science & Health, 3(2), 36–43. http://ojs.unirg.edu.br/index.php/2/article/view/906
Ortega, D. B., D’Innocenzo, M., Silva, L. M. G. da, & Bohomol, E. (2017). Análise de eventos adversos em pacientes internados em unidade de terapia intensiva. Acta Paulista de Enfermagem, 30(2), 168–173.
Roque, K. E., Tonini, T., & Melo, E. C. P. (2016). Eventos adversos na unidade de terapia intensiva: impacto na mortalidade e no tempo de internação em um estudo prospectivo. Cadernos de Saúde Pública, 32.
Silva Junior, J. M., Malbouisson, L. M. S., Nuevo, H. L., Barbosa, L. G. T., Marubayashi, L. Y., Teixeira, I. C., Nassar Junior, A. P., Carmona, M. J. C., Silva, I. F. da, Auler Júnior, J. O. C., & Rezende, E. (2010). Aplicabilidade do escore fisiológico agudo simplificado (SAPS 3) em hospitais brasileiros. Revista Brasileira de Anestesiologia, 60(1), 20–31. https://doi.org/10.1590/s0034-70942010000100003
Sousa, P., & Mendes, W. (2019). Segurança do paciente: criando organizações de saúde seguras. (2nd ed., p. 126). Editora FIOCRUZ.
Souza, M. R. N. S., Contarine, L. M., Coutinho Barreto, J. B., Dos Santos, C. M., & Torres Bertoza, V. P. dos S. (2018). Obstrução Do Cateter De Nutrição Enteral E a Administração De Fármacos Sólidos Na Unidade De Terapia Intensiva Adulto. Biológicas & Saúde, 8(26), 42–53.
Toffoletto, M. C., Barbosa, R. L., Andolhe, R., Oliveira, E. M. de Janzantte Ducci, A., & Padilha, K. G. (2016). Fatores relacionados à ocorrência de eventos adversos em pacientes idosos críticos. Revista Brasileira de Enfermagem, 69(6), 1039–1045.
Safety, W. P., & World Health Organization. (2010). Conceptual framework for the international classification for patient safety version 1.1: final technical report January 2009 (No. WHO/IER/PSP/2010.2). World Health Organization.
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