Patient safety in the Intensive Care Unit: historical review and reflections

Authors

DOI:

https://doi.org/10.33448/rsd-v11i5.28502

Keywords:

Patient Safety; Nursing in the Intensive Care Unit; Adverse events; Health teaching.

Abstract

Objective: To carry out a theoretical reflection on how epidemiological data interrelate with the historical recovery of patient safety, and also to reflect on how Nursing care in the Intensive Care Unit is a protagonist in direct actions to reduce adverse events. Methodology: This is a descriptive study of the reflective analysis type, which is systematized in two stages: a narrative review that enabled the theoretical and conceptual development of the theme and subsequent analysis between adjacent concepts. Results: From the theoretical development, it was verified the need to improve the understanding of the context in which people are harmed during health care, in order to direct public policies aimed at the quality of services. In the subsequent analysis, the study of adverse events imposes the importance of risk indicators, as they allow measuring the gap between the assistance provided and the ideal care, providing indispensable information for the construction of a safer health system. Therefore, the establishment of the six international goals in the World Alliance for Patient Safety, allows to improve care in areas assessed as being at greatest risk. Final Considerations: Thus, for hospital administration, above all in the Intensive Care Unit, a review of adverse events is an essential strategy for good risk management, as it offers a reduction in incidents, a reduction in losses and costs inherent to adverse events, facilitating decision-making and planning, and helping to improve patient safety.

References

Aguiar, T. L., Lima, D. S., Moreira, M. A. B., Santos, L. F. D., & Ferreira, J. M. B. B. (2020). Incidentes de segurança do paciente na Atenção Primária à Saúde (APS) de Manaus, AM, Brasil. Interface-Comunicação, Saúde, Educação, 24.

Amaral, R. T. (2018). Práticas assistenciais e ocorrências de eventos adversos: percepção dos enfermeiros. 1-119.

Araújo, L. M. D. (2016). A segurança do paciente sob a ótica dos profissionais de enfermagem intensivistas (Master's thesis, Brasil). 1-80.

Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde. (2016). Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde/Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde. Brasília: Anvisa, 2016. https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2018/07/Modulo_6_Implantacao_Nucleo_de_Seguranca.pdf

Brasil. Ministério da Saúde. (2014). Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf

Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. (2015). Plano Integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde. Monitoramento e Investigação de Eventos Adversos e Avaliação de Práticas de Segurança do Paciente. Anvisa, 1–86. https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/plano_integrado-1.pdf

Brasil. Ministério da Saúde (2021). Plano integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em serviços de saúde 2021-2025. Brasília: Ministério da Saúde. https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/plano-integrado-2021-2025-final-para-publicacao-05-03-2021.pdf

Brasil. Ministério da Saúde. (2013a). PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Brasília: Ministério da Saúde. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html

Brasil. Ministério da Saúde. (2013b). PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS. Brasília: Ministério da Saúde. https://www.hospitalsantalucinda.com.br/downloads/prot_meficamentos.pdf

Brasil. Ministério da Saúde. (2013c). PROTOCOLO PARA CIRURGIA SEGURA. Brasília: Ministério da Saúde. https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/0000024279j862R.pdf

Brasil. Ministério da Saúde. (2013d). PROTOCOLO PREVENÇÃO DE QUEDAS. Brasília: Ministério da Saúde. https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/Protocolo%20-%20Preven%C3%A7%C3%A3o%20de%20Quedas.pdf

Brasil. Ministério da Saúde. (2013e). PROTOCOLO PARA PREVENÇÃO DE ÚLCERA POR PRESSÃO. Brasília: Ministério da Saúde. https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/000002429jFPtGg.pdf

Carvalho, N.S., Lima, J. & Araújo, C. L. O. (2017). EVENTOS NOTIFICADOS EM UMA UTI DE UM HOSPITAL PRIVADO, CERTIFICADO DO VALE DO PARAÍBA–SÃO PAULO, BRASIL. Santa Maria, 43(3), 265-345.

Donabedian, A. (1980). Explorations in Quality Assessment and Monitoring, Volume I, The Definition of Quality and Approaches to Its. Assessment. Ann Arbor, MI: Health Administration Press.

Duarte, S. C. M, Stipp, M. A. C., Silva, M. M. & Oliveira, F. T (2015). Eventos adversos e segurança na assistência de enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, 68(1), 144-54.

Ducci, A. J. (2015). Segurança do paciente em Unidades de Terapia Intensiva: fatores dos pacientes, estresse, satisfação profissional e cultura de segurança na ocorrência de eventos adversos (Doctoral dissertation, Universidade de São Paulo). 1-289.

Fermo, V. C., Radünz, V., Rosa, L. M. D., & Marinho, M. M. (2015). Cultura de segurança do paciente em unidade de Transplante de Medula Óssea. Revista Brasileira de Enfermagem, 68, 1139-1146.

Guerra, T. D. R. B., & Mesquita, E. T. (2020). Visão metabolômica envolvendo depressão e insuficiência cardíaca: uma análise reflexiva. Research, Society and Development, 9(8), e455986035-e455986035.

Gomes, A. D. (2015). Erros de prescrição de medicamentos de alta vigilância em um hospital terciário do Distrito Federal. 1-67.

Gonçalves, L. A. (2011). Segurança do paciente em Unidade de Terapia Intensiva: carga de trabalho de enfermagem e sua relação com a ocorrência de eventos adversos e incidentes (Doctoral dissertation, Universidade de São Paulo).

Kolankiewicz, A. C. B., Schmidt, C. R., Carvalho, R. E. F. L. D., Spies, J., Dal Pai, S., & Lorenzini, E. (2020). Cultura de segurança do paciente na perspectiva de todos os trabalhadores de um hospital geral. Revista Gaúcha de Enfermagem, 41.

Leitão, I. M. T. A., Oliveira, R. M., de Sá Leite, S., Sobral, M. C., Figueiredo, S. V., & Cadete, M. C. (2013). Análise da comunicação de eventos adversos na perspectiva de enfermeiros assistenciais. Rev Rene, 14(6), 1073-1083.

Lima, L. M., Gonçalves, S. D. S., Rodrigues, D. P., Araújo, A. D. S. C., Correia, A. D. M., & Viana, A. P. D. S. (2017). Cuidado humanizado às mulheres em situação de abortamento: uma análise reflexiva. Rev. enferm. UFPE on line, 5074-5078.

Lobão, W. M. (2012). Construção, validação e normatização da escala de predisposição à ocorrência de eventos adversos (EPEA). 1-100.

Maia, C. S., Freitas, D. R. C. D., Gallo, L. G., & Araújo, W. N. D. (2018). Notificações de eventos adversos relacionados com a assistência à saúde que levaram a óbitos no Brasil, 2014-2016. Epidemiologia e Serviços de Saúde, 27.

Mendes, W., Martins, M., Rozenfeld, S., & Travassos, C. (2009). Avaliação de eventos adversos em hospitais no Brasil. International Journal for Quality in Health Care, 21 (4), 279-284.

Menezes, P. C. M., Alves, É. S. R. C., Araújo Neto, S. A. D., Davim, R. M. B., & Guaré, R. D. O. (2017). Síndrome de Burnout: uma análise reflexiva. Rev. enferm. UFPE on line, 5092-5101.

Moreira, I. A. (2018). Notificação de eventos adversos: o saber e o fazer de enfermeiros. 1-106.

Nascimento, CCP, Toffoletto, MC, Gonçalves, LA, Freitas, WDG, & Padilha, KG (2008). Indicadores de resultados da assistência: análise dos eventos adversos durante a internação hospitalar. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 16, 746-751.

Ortega, D. B., D’Innocenzo, M., Silva, L. M. G. D., & Bohomol, E. (2017). Análise de eventos adversos em pacientes internados em unidade de terapia intensiva. Acta Paulista de Enfermagem, 30, 168-173.

Pachá, HHP, Faria, JIL, Oliveira, KAD, & Beccaria, LM (2018). Lesão por Pressão em Unidade de Terapia Intensiva: estudo de caso-controle. Revista Brasileira de Enfermagem, 71, 3027-3034.

Paranaguá, T. T. D. B., Bezerra, A. L. Q., Silva, A. E. B. D. C., & Azevedo Filho, F. M. D. (2013). Prevalência de incidentes sem dano e eventos adversos em uma clínica cirúrgica. Acta Paulista de Enfermagem, 26, 256-262.

Peixoto, S. K. R., Pereira, B. M., & Silva, L. C. S. (2016). Checklist de cirurgia segura: um caminho à segurança do paciente. SAÚDE & CIÊNCIA EM AÇÃO, 2(1), 114-129.

Perão, OF, Zandonadi, GC, Rodríguez, AH, dos Santos Fontes, M., do Nascimento, ERP, & dos Santos, EKA (2017). Segurança do paciente em unidade de terapia intensiva de acordo com a teoria Wanda Horta. Cogitare Enfermagem, 22 (3).

Pinheiro, M. A. R., Costa, I. K. F., da Cruz Matos, J., Júnior, B. S. S., de Albuquerque, A. M., da Silva, R. A. R., ... & de Mendonça, A. E. O. (2020). Instrumentos de avaliação da cicatrização de lesões por pressão: revisão integrativa. Research, Society and Development, 9(11), e65991110292-e65991110292.

Raimondi, D. C., Bernal, S. C. Z., de Souza, V. S., de Oliveira, J. L. C., & Matsuda, L. M. (2017). Higienização das mãos: adesão da equipe de enfermagem de unidades de terapia intensiva pediátricas. Revista Cuidarte, 8(3), 1839-1848.

Reis, C. T. (2013). A cultura de segurança do paciente: validação de um instrumento de mensuração para o contexto hospitalar brasileiro (Doctoral dissertation). 1-217.

Reis, C. T., Martins, M., & Laguardia, J. (2013). A segurança do paciente como dimensão da qualidade do cuidado de saúde: um olhar sobre a literatura. Ciência & saúde coletiva, 18, 2029-2036.

Roque, KE, Tonini, T., & Melo, ECP (2016). Eventos adversos na unidade de terapia intensiva: impacto na mortalidade e no tempo de internação em um estudo prospectivo. Cadernos de Saúde Pública, 32.

Silva, A. T., Alves, M. G., Sanches, R. S., Terra, F. D. S., & Resck, Z. M. R. (2016). Assistência de enfermagem e o enfoque da segurança do paciente no cenário brasileiro. Saúde em debate, 40, 292-301

Teixeira, C. A. B., Reisdorfer, E., & Gherardi-Donato, E. C. S. (2014). Estresse Ocupacional e Coping: reflexão acerca dos conceitos ea prática de enfermagem hospitalar. Rev Enferm UFPE Online, 8(supl 1), 2528-32.

Toffoletto, M. C. (2008). Fatores associados aos eventos adversos em unidade de terapia intensiva (Doctoral dissertation, Universidade de São Paulo). 1-150.

Vincent, C., Neale, G., & Woloshynowych, M. (2001). Eventos adversos em hospitais britânicos: revisão preliminar de registros retrospectivos. Bmj, 322 (7285), 517-519.

Wilson, RM, Runciman, WB, Gibberd, RW, Harrison, BT, Newby, L., & Hamilton, JD (1995). A qualidade no estudo de saúde australiano. Medical journal of Australia, 163 (9), 458-471.

Zambon, L. S. (2014). Segurança do paciente em terapia intensiva: caracterização de eventos adversos em pacientes críticos, avaliação de sua relação com mortalidade e identificação de fatores de risco para sua ocorrência (Doctoral dissertation, Universidade de São Paulo). 1-219.

Published

08/04/2022

How to Cite

SÁ, J. D. S. de .; ROCHA, M. de A. .; JORGE, E. R. R.; VIANA , L. C. .; MOREIRA, M. H. .; GODOY , J. S. R. .; PORTO, N. M. .; MOURÃO , P. A. .; TEIXEIRA, C. A. B. .; MOURÃO , I. S. S. . Patient safety in the Intensive Care Unit: historical review and reflections. Research, Society and Development, [S. l.], v. 11, n. 5, p. e37811528502, 2022. DOI: 10.33448/rsd-v11i5.28502. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/28502. Acesso em: 16 nov. 2024.

Issue

Section

Health Sciences