Reporting of adverse events related to pediatric medication errors: integrative review
DOI:
https://doi.org/10.33448/rsd-v11i5.28590Keywords:
Medication errors; Child; Pediatrics; Notice.Abstract
Objectives: Identify whether health professionals report adverse events related to medication errors and analyze the factors that lead them not to report adverse events, in addition to discussing the main medication errors commited by health professionals. Methodology: This is an integrative, descriptive and qualitative literature review, which used the PICO strategy to elaborate the following question: Do health professionals report adverse events related to medication errors in pediatrics and what factors lead them not to do so? Data collection was carried out between December 2021 and March 2022. The following databases were used: LILACS, MEDLINE, Cochrane Library and Scopus®. The descriptors used were: (“medication errors”), (“child”), (“pediatrics”) and (“notice”), using the boolean operators AND and OR. Results: 10 articles were selected that discuss the notifications of adverse events related to medicines in pediatrics and it was observed that most of the production was concentrated abroad, especially in Europe. Half of the studies performed and/or proposed interventions to improve practices for reporting adverse drug events. However, many surveys used surveillance and/or reporting pharmacovigilance systems from their country to carry out the same studies (40%). Conclusion: Strategies on medication errors aim to promote and disseminate patient safety as well as minimize the occurrence of errors. It should be based on increasing the level of staff confidence, greater clarity and training on reporting systems.
References
Alves, M. F. T.; Carvalho, D. S. & Albuquerque, G. S. C. (2019). Motivos para a não notificação de incidentes de segurança do paciente por profissionais de saúde: revisão integrativa. Ciênc. saúde coletiva, 24 (8), 2895-2908. doi: 10.1590/1413-81232018248.23912017.
Baniasadi, S.; Fahimi, F. & Shalviri, G. (2007). Developing an Adverse Drug Reaction Reporting System at a Teaching Hospital. Nordic Pharmacological Society. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, 102, 408-411. doi: 10.1111/j.1742-7843.2008.00217.x.
Bohomol, E. & Ramos, L. H. (2007). Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. Rev. Bras. Enferm., 60(16), 32-6. doi: https://doi.org/10.1590/S0034-71672007000100006.
Claro, C. M.; Krocockz, D. V. C.; Toffolleto, M. C. & Padilha, K. G. (2011). Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva: percepção dos enfermeiros sobre a cultura não punitiva. Rev. esc. Enferm. USP, 45(1), 167-72. https://www.scielo.br/j/reeusp/a/xtQFBSZtVLprTm8zDkpL5JQ/?lang=pt#:~:text=A%20percep%C3%A7%C3%A3o%20dos%20enfermeiros%20sobre,9%2D12%2C8%25).
Coelho, L.S.; Caldas, C.P. & Santos, I. (2020). Políticas públicas de saúde orientadas para a segurança do paciente: uma reflexão teórica. Saúde Coletiva, 53(10), 2430-2432. doi: https://doi.org/10.36489/saudecoletiva.2020v10i53p2430-2435.
Duarte, S. C. M.; Stipp, M. A. C.; Silva, M. M. & Oliveira, F. T. (2015) Eventos adversos e segurança na assistência de enfermagem. Rev. Bras. Enferm., 68(1), 144-54. doi: https://doi.org/10.1590/0034-7167.2015680120p.
Furini, A. C. A.; Nunes, A. A. & Dallora, M. E. L. V. (2019). Notificação de eventos adversos: caracterização dos eventos ocorridos em um complexo hospitalar. Rev. Gaúcha Enferm., 40(esp), e20180317. doi: https://doi.org/10.1590/1983-1447.2019.20180317.
Guerrero-Aznar, M. D.; Jiménez-Mesa, E.; Cotrina-Luque, J.; Villalba-Moreno, A.; Cumplido-Corbacho, R. & Fernández-Fernández, L. (2014). Validación en pediatría de un método para notificación y seguimiento de errores de medicación. Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier, España, S.L.U. An Pediatr (Barc), 81(6), 360-367. doi: 10.1016/j.anpedi.2013.10.021.
Harada, M. J. C. S.; Chanes, D. C.; Kusahara, D. M. & Pedreira, M. L. G. (2012). Segurança na administração de medicamentos em pediatria. Acta Paul Enferm., 25(4), 639-42. Retrieved from: https://www.scielo.br/j/ape/a/5jYnJXpWKFF7cr8rRcZScGp/?format=pdf&lang=pt.
Hoeve, C. E; Haren, A. V.; Sturkenboom, M. C. J. M. & Straus, S. M. J. M. (2018). Spontaneous reports of vaccination errors in the European regulatory database EudraVigilance: A descriptive study. Vaccine, 36, 7956-7964. doi: https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2018.11.003.
Khan, A. (2018). High adverse-event rates among hospitalized pediatric patient High adverse-event rates among hospitalized pediatric patients. The Journal of Pediatrics. Current Best Evidence, 202, 330-333. doi:https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2018.08.054.
Lorenzini, E.; Santi, J. A. R. & Báo, A. C. P. (2014). Segurança do paciente: análise dos incidentes notificados em um hospital do sul do Brasil. Rev. Gaúcha Enferm, 35(2), 121-7. doi: https://doi.org/10.1590/1983-1447.2014.02.44370.
Lanzillotti, L. S.; Andrade, C. L. T.; Mendes, W. & Seta, M. H. (2016). Eventos adversos e incidentes sem danos em recém-nascidos notificados no Brasil, nos anos 2007 a 2013. Cad. Saúde Pública, 32(9), e00100415. doi: https://doi.org/10.1590/0102-311X00100415.
Lazaretto, F. Z.; Santos, C. O. & Millão, L. F. (2020). Erros de medicação em pediatria: Avaliação das notificações espontâneas em hospital pediátrico em Porto Alegre/ RS, Brasil. Mundo da Saúde, 44, 68-75, e1862019. doi: 10.15343/0104-7809.202044068075.
Mendes, K. D. S.; Silveira, R. C. C. P. & Galvão, C. M. (2008). Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto Contexto Enferm., 17(4): 758-64. doi: https://doi.org/10.1590/S0104-07072008000400018.
Melnyk, B. M.; Fineout-Overholt, E.; Stillwell, S. B. & Williamson, K. M. (2010). Evidence-Based Practice: Step by Step: The Seven Steps of Evidence-Based Practice. American Journal of Nursing, 110(1), 51-53. doi: 10.1097/01.NAJ.0000366056.06605.d2.
Mota, R.O.M.; Brito, E.A.W.S.; Souza, T.L.V.; Farias, L.M.V.C.; Matias, E.O. & Lima, F.E.T. (2016). Preparo de medicamentos administrados via intramuscular na pediatria: atuação da equipe de enfermagem. Cogitare Enferm., 21(esp), 01-09. doi: http://dx.doi.org/10.5380/ce.v21i5.45619.
Maia, C. S.; Freitas, D. R. C.; Gallo, L. G. & Araújo, W. N. (2018). Notificações de eventos adversos relacionados com a assistência à saúde que levaram a óbitos no Brasil, 2014-2016. Epidemiol. Serv. Saúde, 27(2), e2017320. doi: 10.5123/S1679-49742018000200004.
Moola, S.; Munn, Z.; Tufanaru, C.; Aromataris, E.; Sears, K.; Sfetcu, R.; Currie, M.; Qureshi, R.; Mattis, P. & Lisy. K. (2020). Capítulo 7: Revisões sistemáticas de etiologia e risco. In: Aromataris E, Munn Z (Editores). Manual JBI para Síntese de Evidências, JBI. https://jbi.global/critical-appraisal-tools.
Newbould, V.; Le Meur, S.; Goedecke, T. & Kurz, X. (2017). Medication Errors: A Characterisation of Spontaneously Reported Cases in EudraVigilance. Drug Saf., 40, 1241–1248. Retrieved from: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s40264-017-0569-3.pdf.
Nunes, F.; Barros, L. A. A.; Azevedo, R. M. & Paiva, S. S. (2014). Segurança do paciente: como a enfermagem vem contribuindo para a questão?. J. res.: fundam. care. online, 6(2), 841-847. doi:10.9789/2175-5361.2014v6n2p841.
NCCMERP. (2022). National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Taxonomy of medication errors. from https://www.nccmerp.org/sites/default/files/taxonomy2001-07-31.pdf.
Oliveira, J.R.; Xavier, R.M.F. & Júnior, A.FS. (2013). Eventos adversos notificados ao Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária (NOTIVISA): Brasil, estudo descritivo no período 2006 a 2011. Epidemiol. Serv. Saúde, 22(4), 671-678. doi: 10.5123/S1679-49742013000400013.
Olinda, A. G.; Silva, E. M.; Olinda, A. R. G.; Carvalho, N. B. & Lopes, J. C. (2019). Segurança do paciente: a evolução do cuidar. Id on Line Rev. Mult. Psic. 13,(48-1), suplem 1, 243-259. doi: 10.14295/idonline.v13i48.2274.
Rishoej, R. M.; Christesen, H. T.; Kjeldsen, L. J.; Almarsdóttir, A. B. & Hallas, J. (2018). Disproportionality Analysis Used to Identify Patterns in Medication Error Reports Involving Hospitalized Children. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, 122, 531-533. doi: 10.1111/bcpt.12947.
Resende, A. L. C.; Silva, N. J.; Resende, M. A.; Santos, A. A.; Souza, G. & Souza, H. C. (2020). A importância da notificação de eventos adversos frente à segurança do paciente e à melhoria da qualidade assistencial: uma revisão bibliográfica. Revista Eletrônica Acervo Saúde, (39), e2222. doi: https://doi.org/10.25248/reas.e2222.2020.
Souza, M.T.; Silva, M.D. & Carvalho, R. (2010). Revisão integrativa: o que é e como fazer. Einstein, 8(1), 102-106. doi: http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082010rw1134.
Singh, J. (2013). Critical appraisal skills programme. J Pharmacol Pharmacother. http://www.jpharmacol.com/text.asp?2013/4/1/76/107697.
Souza, A. S. C.; Marinho, D. T.; Silva, J. S.; Santos, G. M. G.; Silva, R. M. R. & Oliveira, M. M. C. (2018). Eventos adversos e prática segura com medicação em pediatria: revisão integrativa. Revista de enfermagem atual, 84(22) 157-163. doi: http://dx.doi.org/10.31011/1519-339X.2018a18n84.12.
Urrútia, G. & Bonfill, X. (2010). Declaración PRISMA: una propuesta para mejorar la publicación de revisiones sistemáticas y metaanálisis. Med. Clin. (Barc), 132(11), 507-511. doi: 10.1016/j.medcli.2010.01.015.
Volpatto, B. M.; Wegner, W.; Gerhardt, L. M.; Pedro, E. N. R.; Cruz, S. S. & Bandeira, L. E. (2017). Erros de medicação em pediatria e estratégias de prevenção: revisão integrativa. Cogitare Enferm., (22) 1, 45132. doi: http://dx.doi.org/10.5380/ce.v22i1.46569.
Villar, V. C. S. L; Duarte, S. C. M. & Martins, M. (2020). Segurança do paciente no cuidado hospitalar: uma revisão sobre a perspectiva do paciente. Cadernos de saúde pública, 36(12), e00223019. doi: 10.1590/0102-311X00223019.
Woo, Y.; Kim, H. E.; Chung, S. & Park, B. J. (2015). Pediatric Medication Error Reports in Korea Adverse Event Reporting System Database, 1989-2012: Comparing with Adult Reports. J. Korean Med. Sci., 30, 371-377. https://jkms.org/pdf/10.3346/jkms.2015.30.4.371.
Yamamoto, M. S.; Peterlini, M. A. S. & Bohomo,l E. (2011). Notificação espontânea de erros de medicação em hospital universitário pediátrico. Acta Paul Enferm., 24(6), 766-71. doi: https://doi.org/10.1590/S0103-21002011000600006.
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