Patient safety in intensive therapy: occurrence of adverse events in a public hospital
DOI:
https://doi.org/10.33448/rsd-v11i6.29212Keywords:
Health Assistance; Patient safety; Intensive Care Units; Risk management.Abstract
Objective: To characterize adverse events in an ICU in a public hospital. Methods: This is a quantitative, descriptive, retrospective study that analyzed admissions to the ICU in a public hospital between November and December 2019. The identification of adverse events occurred from the review of medical records. Statistical analysis using the MS Excel program, and considered the absolute and relative frequencies for categorical variables; and for continuous variables (mean, standard deviation, minimum and maximum), with the results presented in tables. There were 75 adverse events in 56.9% of 47 admissions. As for the harm to the patient, 38.7% were moderate AEs, 36% mild, 21.3% severe and 4% associated with death. Regarding the origin or type of event, the most frequent categories were: a) clinical process/procedure (56% of AEs), 28.6% of which were events with skin lesions, 21.4% related to procedures not performed, 19% events associated with the probe or drains, among others; b) clinical administration (13.3%), 70% of which were related to missed appointments; and c) infection (9.3%), with 57.1% related to bloodstream infection. Final Considerations: There is a high occurrence of adverse events in the studied ICU, which mainly caused moderate damage and are related to routine procedures in the sector, clinical administration and the control of hospital infections.
References
Araújo, C. L., Carvalho, N. S., & Silva, J. (2017). Eventos notificados em uma UTI de um hospital privado, certificado do Vale do Paraíba–São Paulo, Brasil. Saúde (Santa Maria), 43(3), 265-345.
Brasil. (2017). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gestão de Riscos e Investigação de Eventos Adversos Relacionados à Assistência à Saúde. Brasília: Anvisa, 1-92.
Barcelos, R. A., & Tavares, D. M. D. S. (2017). Fatores associados aos incidentes de segurança entre idosos em terapia intensiva. Acta Paulista de Enfermagem, 30, 159-167.
Beccaria, L. M., Pereira, R. A. M., Contrin, L. M., Lobo, S. M. A., & Trajano, D. H. L. (2009). Eventos adversos na assistência de enfermagem em uma unidade de terapia intensiva. Revista Brasileira de terapia intensiva, 21(3), 276-282.
Bohrer, J. K. L., & Vasconcelos, A. C. L. (2021). Patient safety culture in Primary Health Care Cultura de segurança do paciente na Atenção Primária à Saúde. Rev Rene, 22(1), 1-9.
Bortagarai, F. M., Peruzzolo, D. L., Ambrós, T. M. B., & de Souza, A. P. R. (2015). A interconsulta como dispositivo interdisciplinar em um grupo de intervenção precoce. Distúrbios da Comunicação, 27(2), 392-400.
Ducci, A. J. (2015). Segurança do paciente em Unidades de Terapia Intensiva: fatores dos pacientes, estresse, satisfação profissional e cultura de segurança na ocorrência de eventos adversos (Doctoral dissertation, Universidade de São Paulo). 1-289.
Dutra, D. D., Duarte, M. C. S., de Albuquerque, K. F., de Souza Santos, J., Simões, K. M., & da Cruz Araruna, P. (2017). Eventos adversos em Unidades de Terapia Intensiva: estudo bibliométrico. Adverse events in Intensive Care Units: bibliometric study. Revista de Pesquisa Cuidado é Fundamental Online, 9(3), 669-675.
Fermo, V. C., Radünz, V., Rosa, L. M. D., & Marinho, M. M. (2015). Cultura de segurança do paciente em unidade de Transplante de Medula Óssea. Revista Brasileira de Enfermagem, 68, 1139-1146.
Foletto, V., Serafin, M. B., Bottega, A., da Rosa, T. F., de Souza Machado, C., & Hörner, R. (2018). Avaliação de hemoculturas positivas provenientes de um hospital universitário. Anais do Salão Internacional de Ensino, Pesquisa e Extensão, 10(3), 1-7.
Furini, A. C. A., Nunes, A. A., & Dallora, M. E. L. D. V. (2019). Notificação de eventos adversos: caracterização dos eventos ocorridos em um complexo hospitalar. Revista Gaúcha de Enfermagem, 40, 1-9.
Lima, C. S. P., & Barbosa, S. D. F. F. (2015). Ocorrência de eventos adversos como indicadores de qualidade assistencial em unidade de terapia intensiva [Occurrence of adverse events as indicators of quality of care in an intensive care unit]. Revista Enfermagem UERJ, 23(2), 222-228.
Marques, R. M. D., & Dixe, M. D. A. C. R. (2010). Cuidar em casa: conhecimentos e dificuldades do cuidador do doente dependente. CuidArte, Enferm, 4(2), 66-73.
Moraes, M. F. (2018). Requisitos de qualidade e segurança para prontuários do paciente. Informação em Pauta, 3(1), 141-160.
Moreira, I. A. (2018). Notificação de eventos adversos: o saber e o fazer de enfermeiros. 1-106
Oliveira, B. K. F., Silva, M. A., Carvalho, A., & Santos, F. F. (2020). Segurança do paciente em unidade de terapia intensiva: estudo bibliométrico. Revista Eletrônica Acervo Enfermagem, 3, e2724-e2724.
Ortega, D. B., D’Innocenzo, M., Silva, L. M. G. D., & Bohomol, E. (2017). Análise de eventos adversos em pacientes internados em unidade de terapia intensiva. Acta Paulista de Enfermagem, 30(2), 168-173.
Pachá, H. H. P., Faria, J. I. L., Oliveira, K. A. D., & Beccaria, L. M. (2018). Lesão por Pressão em Unidade de Terapia Intensiva: estudo de caso-controle. Revista Brasileira de Enfermagem, 71(6), 3027-3034.
Penitenti, R. D. M., Vilches, J. I. G., Oliveira, J. S. C. D., Mizohata, M. G. G., Correa, D. I., Alonso, T. R. M. B., ... & Testa, R. S. (2010). Controle da pressão do cuff na unidade terapia intensiva: efeitos do treinamento. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 22(2), 192-195.
Pereira, F. R. (2018). Avaliação de variáveis ambientais sobre a incidência de infecção relacionada à assistência em saúde em unidade de terapia intensiva adulto. 1-27.
Pereira, M. S., Prado, M. A. D., Leão, A. L. D. M., & Souza, D. N. D. (1999). Avaliação de serviços de apoio à perspectiva do controle de infecção hospitalar. Revista Eletrônica de Enfermagem (online), 1(1), 1-12.
Ribas, M. A., Almeida, P. H. R. F., Chaves, G. A., & Lemos, G. S. (2019). Eventos adversos e queixas técnicas notificados a um núcleo de segurança do paciente. Revista de Atenção à Saúde (ISSN 2359-4330), 17(62), 71-80.
Roque, K. E., & Melo, E. C. P. (2012). Avaliação dos eventos adversos a medicamentos no contexto hospitalar. Escola Anna Nery, 16(1), 121-127.
Roque, K. E., Tonini, T., & Melo, E. C. P. (2016). Eventos adversos na unidade de terapia intensiva: impacto na mortalidade e no tempo de internação em um estudo prospectivo. Cadernos de Saúde Pública, 32, 1-15.
Sá, J. D. S., Rocha, M. A., Jorge, E. R. R., Viana, L. C., Moreira, M. H., Godoy, J. S. R., ... & Mourão, I. S. S. (2022). Segurança do paciente em unidade de terapia intensiva: resgate histórico e reflexões. Research, Society and Development, 11(5), e37811528502-e37811528502.
Stralen, A. C. S. V., Massote, A. W., Carvalho, C. L., & Girardi, S. N. (2017). Percepção de médicos sobre fatores de atração e fixação em áreas remotas e desassistidas: rotas da escassez. Physis: Revista de Saúde Coletiva, 27(1), 147-172.
Silva, N. K., Lima, M. K. S., Barbosa, H. C. V., Ferreira, K. W. L., & Canuto, P. J. (2021). Segurança do paciente: mensurando o controle de infecções na uti. Revista Científica de Enfermagem-RECIEN, 11(36), 82-91.
Souza, R. F. D., Alves, A. D. S., & Alencar, I. G. M. D. (2018). Eventos adversos na unidade de terapia intensiva. Rev. enferm. UFPE online, 12(1), 19-27.
Teixeira, C. C., Bezerra, A. L. Q., de Brito Paranaguá, T. T., & Pagotto, V. (2018). Fatores relacionados à ocorrência de eventos adversos em pacientes idosos internados. Revista Baiana de enfermagem, 32(6), 1039-1045.
Zambon, L. S. (2014). Segurança do paciente em terapia intensiva: caracterização de eventos adversos em pacientes críticos, avaliação de sua relação com mortalidade e identificação de fatores de risco para sua ocorrência (Doctoral dissertation, Universidade de São Paulo). 1-273.
Downloads
Published
How to Cite
Issue
Section
License
Copyright (c) 2022 Jhonatan Duarte Silva de Sá; Martiniano de Araújo Rocha; Emilly Rafaela Rodrigues Jorge; Lucas Carvalho Viana ; Marcelo Hubner Moreira; Janine Silva Ribeiro Godoy ; Niara Moura Porto; Patrick Assunção Mourão ; Carla Araújo Bastos Teixeira; Iracema Sousa Santos Mourão
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
Authors who publish with this journal agree to the following terms:
1) Authors retain copyright and grant the journal right of first publication with the work simultaneously licensed under a Creative Commons Attribution License that allows others to share the work with an acknowledgement of the work's authorship and initial publication in this journal.
2) Authors are able to enter into separate, additional contractual arrangements for the non-exclusive distribution of the journal's published version of the work (e.g., post it to an institutional repository or publish it in a book), with an acknowledgement of its initial publication in this journal.
3) Authors are permitted and encouraged to post their work online (e.g., in institutional repositories or on their website) prior to and during the submission process, as it can lead to productive exchanges, as well as earlier and greater citation of published work.