Patient safety in intensive therapy: occurrence of adverse events in a public hospital

Authors

DOI:

https://doi.org/10.33448/rsd-v11i6.29212

Keywords:

Health Assistance; Patient safety; Intensive Care Units; Risk management.

Abstract

Objective: To characterize adverse events in an ICU in a public hospital. Methods: This is a quantitative, descriptive, retrospective study that analyzed admissions to the ICU in a public hospital between November and December 2019. The identification of adverse events occurred from the review of medical records. Statistical analysis using the MS Excel program, and considered the absolute and relative frequencies for categorical variables; and for continuous variables (mean, standard deviation, minimum and maximum), with the results presented in tables. There were 75 adverse events in 56.9% of 47 admissions. As for the harm to the patient, 38.7% were moderate AEs, 36% mild, 21.3% severe and 4% associated with death. Regarding the origin or type of event, the most frequent categories were: a) clinical process/procedure (56% of AEs), 28.6% of which were events with skin lesions, 21.4% related to procedures not performed, 19% events associated with the probe or drains, among others; b) clinical administration (13.3%), 70% of which were related to missed appointments; and c) infection (9.3%), with 57.1% related to bloodstream infection. Final Considerations: There is a high occurrence of adverse events in the studied ICU, which mainly caused moderate damage and are related to routine procedures in the sector, clinical administration and the control of hospital infections.

References

Araújo, C. L., Carvalho, N. S., & Silva, J. (2017). Eventos notificados em uma UTI de um hospital privado, certificado do Vale do Paraíba–São Paulo, Brasil. Saúde (Santa Maria), 43(3), 265-345.

Brasil. (2017). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gestão de Riscos e Investigação de Eventos Adversos Relacionados à Assistência à Saúde. Brasília: Anvisa, 1-92.

Barcelos, R. A., & Tavares, D. M. D. S. (2017). Fatores associados aos incidentes de segurança entre idosos em terapia intensiva. Acta Paulista de Enfermagem, 30, 159-167.

Beccaria, L. M., Pereira, R. A. M., Contrin, L. M., Lobo, S. M. A., & Trajano, D. H. L. (2009). Eventos adversos na assistência de enfermagem em uma unidade de terapia intensiva. Revista Brasileira de terapia intensiva, 21(3), 276-282.

Bohrer, J. K. L., & Vasconcelos, A. C. L. (2021). Patient safety culture in Primary Health Care Cultura de segurança do paciente na Atenção Primária à Saúde. Rev Rene, 22(1), 1-9.

Bortagarai, F. M., Peruzzolo, D. L., Ambrós, T. M. B., & de Souza, A. P. R. (2015). A interconsulta como dispositivo interdisciplinar em um grupo de intervenção precoce. Distúrbios da Comunicação, 27(2), 392-400.

Ducci, A. J. (2015). Segurança do paciente em Unidades de Terapia Intensiva: fatores dos pacientes, estresse, satisfação profissional e cultura de segurança na ocorrência de eventos adversos (Doctoral dissertation, Universidade de São Paulo). 1-289.

Dutra, D. D., Duarte, M. C. S., de Albuquerque, K. F., de Souza Santos, J., Simões, K. M., & da Cruz Araruna, P. (2017). Eventos adversos em Unidades de Terapia Intensiva: estudo bibliométrico. Adverse events in Intensive Care Units: bibliometric study. Revista de Pesquisa Cuidado é Fundamental Online, 9(3), 669-675.

Fermo, V. C., Radünz, V., Rosa, L. M. D., & Marinho, M. M. (2015). Cultura de segurança do paciente em unidade de Transplante de Medula Óssea. Revista Brasileira de Enfermagem, 68, 1139-1146.

Foletto, V., Serafin, M. B., Bottega, A., da Rosa, T. F., de Souza Machado, C., & Hörner, R. (2018). Avaliação de hemoculturas positivas provenientes de um hospital universitário. Anais do Salão Internacional de Ensino, Pesquisa e Extensão, 10(3), 1-7.

Furini, A. C. A., Nunes, A. A., & Dallora, M. E. L. D. V. (2019). Notificação de eventos adversos: caracterização dos eventos ocorridos em um complexo hospitalar. Revista Gaúcha de Enfermagem, 40, 1-9.

Lima, C. S. P., & Barbosa, S. D. F. F. (2015). Ocorrência de eventos adversos como indicadores de qualidade assistencial em unidade de terapia intensiva [Occurrence of adverse events as indicators of quality of care in an intensive care unit]. Revista Enfermagem UERJ, 23(2), 222-228.

Marques, R. M. D., & Dixe, M. D. A. C. R. (2010). Cuidar em casa: conhecimentos e dificuldades do cuidador do doente dependente. CuidArte, Enferm, 4(2), 66-73.

Moraes, M. F. (2018). Requisitos de qualidade e segurança para prontuários do paciente. Informação em Pauta, 3(1), 141-160.

Moreira, I. A. (2018). Notificação de eventos adversos: o saber e o fazer de enfermeiros. 1-106

Oliveira, B. K. F., Silva, M. A., Carvalho, A., & Santos, F. F. (2020). Segurança do paciente em unidade de terapia intensiva: estudo bibliométrico. Revista Eletrônica Acervo Enfermagem, 3, e2724-e2724.

Ortega, D. B., D’Innocenzo, M., Silva, L. M. G. D., & Bohomol, E. (2017). Análise de eventos adversos em pacientes internados em unidade de terapia intensiva. Acta Paulista de Enfermagem, 30(2), 168-173.

Pachá, H. H. P., Faria, J. I. L., Oliveira, K. A. D., & Beccaria, L. M. (2018). Lesão por Pressão em Unidade de Terapia Intensiva: estudo de caso-controle. Revista Brasileira de Enfermagem, 71(6), 3027-3034.

Penitenti, R. D. M., Vilches, J. I. G., Oliveira, J. S. C. D., Mizohata, M. G. G., Correa, D. I., Alonso, T. R. M. B., ... & Testa, R. S. (2010). Controle da pressão do cuff na unidade terapia intensiva: efeitos do treinamento. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 22(2), 192-195.

Pereira, F. R. (2018). Avaliação de variáveis ambientais sobre a incidência de infecção relacionada à assistência em saúde em unidade de terapia intensiva adulto. 1-27.

Pereira, M. S., Prado, M. A. D., Leão, A. L. D. M., & Souza, D. N. D. (1999). Avaliação de serviços de apoio à perspectiva do controle de infecção hospitalar. Revista Eletrônica de Enfermagem (online), 1(1), 1-12.

Ribas, M. A., Almeida, P. H. R. F., Chaves, G. A., & Lemos, G. S. (2019). Eventos adversos e queixas técnicas notificados a um núcleo de segurança do paciente. Revista de Atenção à Saúde (ISSN 2359-4330), 17(62), 71-80.

Roque, K. E., & Melo, E. C. P. (2012). Avaliação dos eventos adversos a medicamentos no contexto hospitalar. Escola Anna Nery, 16(1), 121-127.

Roque, K. E., Tonini, T., & Melo, E. C. P. (2016). Eventos adversos na unidade de terapia intensiva: impacto na mortalidade e no tempo de internação em um estudo prospectivo. Cadernos de Saúde Pública, 32, 1-15.

Sá, J. D. S., Rocha, M. A., Jorge, E. R. R., Viana, L. C., Moreira, M. H., Godoy, J. S. R., ... & Mourão, I. S. S. (2022). Segurança do paciente em unidade de terapia intensiva: resgate histórico e reflexões. Research, Society and Development, 11(5), e37811528502-e37811528502.

Stralen, A. C. S. V., Massote, A. W., Carvalho, C. L., & Girardi, S. N. (2017). Percepção de médicos sobre fatores de atração e fixação em áreas remotas e desassistidas: rotas da escassez. Physis: Revista de Saúde Coletiva, 27(1), 147-172.

Silva, N. K., Lima, M. K. S., Barbosa, H. C. V., Ferreira, K. W. L., & Canuto, P. J. (2021). Segurança do paciente: mensurando o controle de infecções na uti. Revista Científica de Enfermagem-RECIEN, 11(36), 82-91.

Souza, R. F. D., Alves, A. D. S., & Alencar, I. G. M. D. (2018). Eventos adversos na unidade de terapia intensiva. Rev. enferm. UFPE online, 12(1), 19-27.

Teixeira, C. C., Bezerra, A. L. Q., de Brito Paranaguá, T. T., & Pagotto, V. (2018). Fatores relacionados à ocorrência de eventos adversos em pacientes idosos internados. Revista Baiana de enfermagem, 32(6), 1039-1045.

Zambon, L. S. (2014). Segurança do paciente em terapia intensiva: caracterização de eventos adversos em pacientes críticos, avaliação de sua relação com mortalidade e identificação de fatores de risco para sua ocorrência (Doctoral dissertation, Universidade de São Paulo). 1-273.

Published

28/04/2022

How to Cite

SÁ, J. D. S. de .; ROCHA, M. de A. .; JORGE, E. R. R. .; VIANA , L. C. .; MOREIRA, M. H. .; GODOY , J. S. R. .; PORTO, N. M. .; MOURÃO , P. A. .; TEIXEIRA, C. A. B. .; MOURÃO , I. S. S. . Patient safety in intensive therapy: occurrence of adverse events in a public hospital. Research, Society and Development, [S. l.], v. 11, n. 6, p. e29411629212, 2022. DOI: 10.33448/rsd-v11i6.29212. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/29212. Acesso em: 22 nov. 2024.

Issue

Section

Health Sciences