Patient safety: device connections
DOI:
https://doi.org/10.33448/rsd-v11i10.33188Keywords:
Damage to the patient; Equipment and supplies; Nursing care; Patient safety.Abstract
Introduction: Annually, approximately 100,000 people died in hospitals in the United States as victims of adverse events. After this disclosure came the Age of Patient Safety. Objective: It is intended to expand the reflection on errors in the connections of therapeutic devices that can lead to serious adverse events, even lethal. Methodology: Theoretical reflection involved reading, analyzing and interpreting articles that served as the basis for the phases of this construction. Results: After reading the selected publications, eight categories were elaborated, entitled: Statistical data of adverse events; To err is human, adverse event is system failure; Prescription Safety Protocol; Use and Administration of Medication; Safety culture; Patient co-payment; Permanent Education and Academic Training. Conclusion: The patient safety culture must be widely disseminated in health services. Failures and human errors are expected in any institution and, therefore, it is essential to implement strategies to prevent them.
References
Argolo, E. (2017). Enfermagem é principal barreira para evitar erro relacionado ao uso de medicamento. Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.
Avelar, A. F. M., Salles, C. L. S., Bohomol, E., Feldman, L. M., Peterlini, M. A. S., Harada, M. J. C. S., D’innocenzo, M., Pereira, M. L. G., & Hangai, R. K. (2010). 10 passos para a segurança do paciente. Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São Paulo, Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente. SÃO PAULO.
Brasil. (2013). Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Protocolo de Segurança na Prescrição, uso e Administração de Medicamentos. Brasília: Ministério da Saúde.
Brasil. (2014). Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Ministério da Saúde; Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: Ministério da Saúde.
Brasil. (2017). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: Anvisa.
Brasil. (2020). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Ministério da Saúde. Cultura de Segurança do Paciente.
Dias, J. D., Mekaro, K. S., Tibes, C. M. S., & Zem-Mascarenhas, S. H. (2014). Compreensão de enfermeiros sobre segurança do paciente e erros de medicação. REME - Rev Min Enferm.18(4): 866-873.
IBSP. Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente. (2016). Mais de dois brasileiros morrem nos hospitais a cada três minutos por falhas evitáveis.
ISMP. Instituto para Práticas Seguras no Uso dos Medicamentos. (2016). Prevenção de erros envolvendo a administração de medicamentos de uso oral por via parenteral. Boletim. 5(4).
ISMP. Instituto para Práticas Seguras no Uso dos Medicamentos. (2019a). Alerta de Segurança – Previna erros de administração envolvendo seringas.
ISMP. Instituto para Práticas Seguras no Uso dos Medicamentos. (2019b). Prevenção de erros relacionados às interrupções dos profissionais durante o processo de medicação.
Leyes, L., Porcires, F., Godino, M., & Barbato, M. (2020). Estudio de incidencia de riesgos y eventos vinculados a la seguridad en una unidad de cuidados intensivos. Rev Méd Urug, 36(3):246-253.
Mangili, D. C., Assunção, M. T., Zanini, M. T. B., Dagostin, V. S., & Soratto, M. T. (2017). Atuação ética do enfermeiro frente aos erros de medicação. Enferm. Foco; 8(1):62-66.
Matsuba, C. S. T., Serpa, L. F., Maciqueira, S. R., Prete, R. T., Minutti, A., Silva, C. R. M., Gomes, K. L. P., Totti, F., & Toledo, D. O. (2019). Campanha “Mantenha-se Conectado”: 9 passos importantes para promover a segurança nos erros de conexão em Terapia Nutricional. BRASPEN J; 34(1):24-31.
Neto, A. V. L., Silva, F. A., Brito, G. M. O. L., Elias, T. M. N., Sena, B. A. C., & Oliveira, R. M. (2019). Análise das notificações de eventos adversos em um hospital privado. Enfermería Global; 55: 324-33.
Padilla, C. A., & Alcaraz, A. M. C. (2018). Análisis de incidentes críticos: una herramienta para aprender de los errores. Educ Med.;19(1):60-63.
Reason, J. (2000). Human error: models and management. Brit Med J.
Reason, J.(2003). Human error. London: Cambridge University Press.
Ribeiro, G. S. R., Silva, R. C., Ferreira, M. A., Silva, G. R., Campos, J. F., & Andrade, B. R. P. (2018). Falhas de equipamentos: condutas dos enfermeiros e implicações na segurança do paciente. Rev Bras Enferm.;71(4):1942-50.
Treviso, P., Peres, S. C., Silva, A. D., & Santos, A. A. (2017). Competências do enfermeiro na gestão do cuidado. Rev. Adm. Saúde; 17(69).
Wegner, W., Silva, S. C., Kantorski, K. J. C., Predebon, C. M., Sanches, M. O., & Pedro, E. N. R. (2016). Educação para cultura da segurança do paciente: Implicações para a formação profissional. Esc Anna Nery; 20(3):e20160068.
Xelegati, R., Gabriel, C. S., Dessotte, C. A. M., Zen, Y. P., & Évora, Y. D. M. (2019). Eventos adversos relacionados ao uso de equipamentos e materiais na assistência de enfermagem a pacientes hospitalizados. Rev. Esc. Enferm. USP; 53: e03503.
Zanatta, M. (2019). Erros de conexão: práticas seguras e riscos na administração de soluções por sondas enterais e cateteres vasculares. CAISM/UNICAMP.
Downloads
Published
How to Cite
Issue
Section
License
Copyright (c) 2022 Cristiane Lopes Amarijo; Aline Belletti Figueira; Naiane Glaciele da Costa Gonçalves
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
Authors who publish with this journal agree to the following terms:
1) Authors retain copyright and grant the journal right of first publication with the work simultaneously licensed under a Creative Commons Attribution License that allows others to share the work with an acknowledgement of the work's authorship and initial publication in this journal.
2) Authors are able to enter into separate, additional contractual arrangements for the non-exclusive distribution of the journal's published version of the work (e.g., post it to an institutional repository or publish it in a book), with an acknowledgement of its initial publication in this journal.
3) Authors are permitted and encouraged to post their work online (e.g., in institutional repositories or on their website) prior to and during the submission process, as it can lead to productive exchanges, as well as earlier and greater citation of published work.
