Analysis of incidents notified to the National Health Surveillance Notification System (NOTIVISA) in Brazil from 2014 to 2019

Authors

  • Hyan Ribeiro Silva Centro Universitário Facid wyden https://orcid.org/0000-0002-3812-846X
  • Rayssa Hellen Ferreira Costa Centro Universitário Facid wyden
  • José Chagas Pinheiro Neto Centro Universitário Facid wyden
  • Carlos Antonio Alves de Macedo Júnior Centro Universitário Facid wyden
  • Patrícia Bastos do Nascimento Centro Universitário do Piauí
  • Raiana dos Anjos Moraes Universidade Federal da Bahia
  • Yara Maria da Silva Pires Universidade do Contestado

DOI:

https://doi.org/10.33448/rsd-v9i7.4524

Keywords:

Patient safety; Health services; Descriptive epidemiology; Adverse events.

Abstract

Objective: To describe and analyze incidents not specified in the national health examination notification program (NOTIVISA) in Brazil from 2014 to 2019. Methodology: It is a quantitative, descriptive, retrospective study; the epidemiological profile of the notifications registered in NOTIVISA was analyzed. Results: The incidents were recorded by macro-regions, where 44.1% confer to the Southeast region; the states of Minas Gerais (21.20%), São Paulo (16.08%) and Paraná (12.22%) had the highest number of notifications in the period; 93.44% of the incidents occur in hospitals, among which 52% occur in the hospitalization sectors. As for types, 25% were classified as failures during health care, pressure ulcers (18.38%) and 30% as "Others"; 52% of the incidents were classified as mild and 31% were not classified as to severity; as for sex, there was no significant difference; in the age group of reported incidents, they mainly occur among adults (33.26%) and the elderly (38.90%). Conclusion: The notification system is an essential tool for monitoring, control and quality of health services, an end to the investigation of adverse events and promotes improvements in health service, patient safety, cost reduction.

References

Almeida N.A, Reiners AAO, Azevedo RCS, Silva AMC, Cardoso JDC & Souza LC. Prevalência e fatores associados à polifarmácia entre os idosos residentes na comunidade. Rev. bras. geriatr. Gerontol. 2017; 20(1): 138-148.

Anvisa. (2013). Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática. Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde (GVIMS). Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES). Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR). Brasília: ANVISA, 2013.

Arboit E.L & Silva LAA. (2012). Eventos adversos na enfermagem relacionados ao dimensionamento de pessoal. Revista de Enfermagem. 8(8).

Beccaria L.M, Pereira RAM, Contrin LM, Lobo SMA & Trajano DHL. Eventos adversos na assistência de enfermagem em uma unidade de terapia intensiva. Rev. bras. ter. Intensiva. 21( 3): 276-82, 2009.

Belincanta M, Rossaneis MA, Matsuda LM, Dias AO & Haddad MCL. (2018). Queixas técnicas submetidas ao Sistema de Notificação e Investigação em Vigilância Sanitária. Rev. Eletr. Enf. 20: 20-31.

Bernal S.C.Z, Raimondi DC, Oliveira JLC, Inoe KC, Matsuda LM. Práticas de identificação do paciente em unidade de terapia intensiva pediátrica. Cogitare Enferm. 2018; 23(3): e55390.

BRASIL. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente/Ministério da Saúde; Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Brasília: Ministério da Saúde, 2014.

Figueiredo M.L, Silva CSO, Brito MFSF, D´innocenzo M. Análise da ocorrência de incidentes notificados em hospital-geral. Rev. Bras. Enferm. [internet]. Brasília, v. 71, n. 1, p. 111-119, fev. de 2018.

Franzon J.C, Notificação de incidentes e/ou eventos adversos em pediatria: estratégia para segurança do pacientes [dissertação]. Florianópolis (SC): Universidade Federal de Santa Catarina; 2016.

Fugulin F.M.T, Gaidzinski RR, Castilho V. Dimensionamento de pessoal de enfermagem em instituições de saúde. In: KURCGANT, P. Gerenciamento em enfermagem. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.

Furini A.C.A, Nunes AA, Dallora MELV. Notificação de eventos adversos: caracterização dos eventos ocorridos em um complexo hospitalar. Rev Gaúcha Enferm. 2019; 40(spe): e20180317.

Gomes A.T.L, Salvador PTCO, Rodrigues CCFM, Silva MF, Ferreira LL, Santos VEP. A segurança do paciente nos caminhos percorridos pela enfermagem brasileira. Revista Brasileira de Enfermagem, 70(1), p. 146-154, 2017.

inocêncio J.S, Ferreira RAS, Vaez AC, Araújo DC, Pinheiro FGDMS. Flebite em acesso intravenoso periférico. Arquivos de Ciências da Saúde 2017; 24(1): 105-109.

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Síntese de indicadores sociais, Coordenação de População e Indicadores Sociais - Rio de Janeiro, 2017.

Jacinto A.K.L, Avelar AFM, Wilsom AMMM, Pedreira MLG. Flebite associada a cateteres intravenosos periféricos em crianças: estudo de fatores predisponentes. Esc. Anna Nery, Rio de Janeiro , v. 18, n. 2, p. 220-226, June 2014.

Lanzillotti L.S, Andrade CLT, Mendes W, Seta, MH. Eventos adversos e incidentes sem dano em recém-nascidos notificados no Brasil, nos anos 2007 a 2013. Cadernos de Saúde Pública. v. 32, n. 9, 2016.

Luzia M.F, Argenta C, Almeida MA, Lucena AF. Definições conceituais dos indicadores do resultado de enfermagem “Conhecimento: Prevenção de quedas” Rev Bras Enferm [Internet] 2018; 71(2): 431-9.

Maia C.S, Freitas DRC, Gallo LG, Araújo WN. Notificações de eventos adversos relacionados com a assistência à saúde que levaram a óbitos no Brasil, 2014-2016. Epidemiol. Serv. Saúde 2018; 27(2).

Makeham M, Dovey S, Runciman W, Larizgoitia I. Methods and measures used in primary care patient safety research. Geneva: World Health Organization; 2008.

Matozinhos F.P, Velasquez-Melendez G, Tiensoli SD, Moreira AD, Gomes FSL. Fatores associados à incidência de úlcera por pressão durante a internação hospitalar. Rev. esc. enferm. USP 2017; 51: e03223.

Neiva M.J.L.M, Sousa MM, Silva MFN, Vieira JL, Melo MF, Reis EM, Ferreira MAL, Rocha LR. Cuidados de enfermagem na prevenção às lesões por pressão em pacientes hospitalizados /Nursing care in prevention to pressure injuries in hospitalized patients. Brazilian Journal of Health Review 2019; 2(5): 4336-4344

Oliveira RM, Leitão IMTA, Silva LMS, Figueiredo SV, Sampaio RL, Gondim MM. Estratégias para promover segurança do paciente: da identificação dos riscos às práticas baseadas em evidências. Escola Anna Nery, 2014; 18(1), 122-129.

Oliveira J.R, Xavier RMF, Santos JAF. Eventos adversos notificados ao Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária (NOTIVISA): Brasil, estudo descritivo no período 2006 a 2011. Epidemiol. Serv. Saúde 2013; 22(4): 671-678.

Opas. Organização panamericana de saúde. Sistemas de notificación de incidentes em América Latina. Washington, DC: Opas, 2013.

Paranagua T.T.B, Bezerra ALQ, Silva AEBC, Azevedo FFM. Prevalência de incidentes sem dano e eventos adversos em uma clínica cirúrgica. Acta paul. enferm. [internet] São Paulo. v. 26, n. 3, p. 256-262, 2013.

Pedroni V.S, Gouveia HG, Vieira LB, Wegner W, Oliveira ACS, Santos MC, Carlotto FD. Cultura de segurança do paciente na área materno-infantil de hospital universitário Rev Gaúcha Enferm. 2020.

Pena M.M, Melleiro MM. Eventos adversos decorrentes de falhas de comunicação: reflexões sobre um modelo para transição do cuidado. Revista de Enfermagem da UFSM, [S.l.] 2018; 8(3): 616-625.

Pereira S.R.M, Coelho MJ, Mesquita AMF, Teixeira AO, Graciano SA. Causes for the unplanned removal of the feeding tube in intensive care. Acta Paul Enferm. 2013;26(4):338-44

Pereira A.S, Shitsuka, DM, Parreira, FJ & Shitsuka, R. (2018). Metodologia da pesquisa científica. [e-book]. Santa Maria. Ed. UAB/NTE/UFSM.

Raimondi D.C, Bernal SCZ, Oliveira JLC, Matsuda LM. Cultura de segurança do paciente na atenção primária à saúde: análise por categorias profissionais. Rev. Gaúcha Enferm. 2019; 40(spe): e20180133.

Santos C.T, Oliveira MC, Pereira AGS, Suzuki LM, Lucena AF. Indicador de qualidade assistencial úlcera por pressão: análise de prontuário e de notificação de incidente. Rev. Gaúcha Enferm. 2013; 34(1): 111-118.

Severo I.M, Kuchenbecker RS, Vieira DFVB, Lucena AF, Almeida MA. Fatores de risco para quedas em pacientes adultos hospitalizados: um estudo caso-controle. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2018; 26: e3016.

Wachter R.M. Compreendendo a Segurança do Paciente. 2º ed. Porto Alegre: Artmed; 2013.

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Published

16/06/2020

How to Cite

SILVA, H. R.; COSTA, R. H. F.; NETO, J. C. P.; MACEDO JÚNIOR, C. A. A. de; DO NASCIMENTO, P. B.; MORAES, R. dos A.; PIRES, Y. M. da S. Analysis of incidents notified to the National Health Surveillance Notification System (NOTIVISA) in Brazil from 2014 to 2019. Research, Society and Development, [S. l.], v. 9, n. 7, p. e914974524, 2020. DOI: 10.33448/rsd-v9i7.4524. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/4524. Acesso em: 15 nov. 2024.

Issue

Vol. 9 No. 7

Section

Health Sciences

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