O el uso de la divulgación como herramienta para la gestión de la calidad y la seguridad del paciente: una revisión sistemática
DOI:
https://doi.org/10.33448/rsd-v10i13.16252Palabras clave:
Divulgación; Errores médicos; Seguridad del paciente.Resumen
Introducción: cada año se producen miles de eventos adversos en la asistencia sanitaria, y dos tercios de estos incidentes están causados por errores humanos. A pesar de la obligación ética, estos errores no se suelen revelar y se descuida en gran medida la práctica de una comunicación eficaz con los pacientes y las familias. Objetivo: analizar el uso de la divulgación, como herramienta de gestión de la calidad y la seguridad, entre los profesionales sanitarios y los pacientes. Método: el método utilizado fue una revisión sistemática, presentada y publicada en el Prospero, utilizando las bases de datos pubmed, scielo, lilacs y bvs. Las palabras clave utilizadas en la búsqueda fueron "disclosure", "medical errors" y "patient safety". Resultados: se han analizado 13 artículos y se han puesto de manifiesto las categorías denominadas: errores médicos y seguridad del paciente, procesos y protocolos y estado del arte. Conclusión: el proceso de divulgación no recibe suficiente atención en la comunidad científica o en las instituciones de salud del mundo, considerando que pocos países presentan prácticas formalizadas e institucionalizadas por medio de protocolos o directrices sobre esta técnica de comunicación eficaz primordialmente humana.
Citas
Adams, M. A., Elmunzer, B. J., & Scheiman, J. M. (2014). Effect of a health system's medical error disclosure program on gastroenterology-related claims rates and costs. The American journal of gastroenterology, 109(4), 460–464. https://doi.org/10.1038/ajg.2013.375
Alsafi, E., Bahroon, S. A., Tamim, H., Al-Jahdali, H. H., Alzahrani, S., & Al Sayyari, A. (2011). Physicians' attitudes toward reporting medical errors-an observational study at a general hospital in Saudi Arabia. Journal of patient safety, 7(3), 144–147. https://doi.org/10.1097/PTS.0b013e31822c5a82
Bell, S. K., Smulowitz, P. B., Woodward, A. C., Mello, M. M., Duva, A. M., Boothman, R. C., & Sands, K. (2012). Disclosure, apology, and offer programs: stakeholders' views of barriers to and strategies for broad implementation. The Milbank quarterly, 90(4), 682–705. https://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2012.00679.x
Brasil (2014). Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília: Ministério da Saúde.
Brasil (2015). Disclosure precisa integrar a cultura de segurança do paciente. Brasília: IBSP
Canada (2011). Canadian Disclosure Guidelines. Edmonton: Canadian Patient Safety Institute
Chiang, H. Y., Lin, S. Y., Hsu, S. C., & Ma, S. C. (2010). Factors determining hospital nurses' failures in reporting medication errors in Taiwan. Nursing outlook, 58(1), 17–25. https://doi.org/10.1016/j.outlook.2009.06.001
Daud-Gallotti, Renata Mahfuz, Morinaga, Christian Valle, Arlindo-Rodrigues, Marcelo, Velasco, Irineu Tadeu, Martins, Milton Arruda, & Tiberio, Iolanda Calvo. (2011). A new method for the assessment of patient safety competencies during a medical school clerkship using an objective structured clinical examination. Clinics, 66(7), 1209-1215. https://doi.org/10.1590/S1807-59322011000700015
Erdmann, Thomas Rolf, Garcia, Jorge Hamilton Soares, Loureiro, Marcos Lázaro, Monteiro, Marcelo Petruccelli, & Brunharo, Guilherme Muriano. (2016). Profile of drug administration errors in anesthesia among anesthesiologists from Santa Catarina. Revista Brasileira de Anestesiologia, 66(1), 105-110. https://doi.org/10.1016/j.bjane.2014.06.011
Flotta, D., Rizza, P., Bianco, A., Pileggi, C., & Pavia, M. (2012). Patient safety and medical errors: knowledge, attitudes and behavior among Italian hospital physicians. International journal for quality in health care: journal of the International Society for Quality in Health Care, 24(3), 258–265. https://doi.org/10.1093/intqhc/mzs014
Gallagher, T. H., Studdert, D., & Levinson, W. (2007). Disclosing harmful medical errors to patients. The New England journal of medicine, 356(26), 2713–2719. https://doi.org/10.1056/NEJMra070568
Hannawa, A. F., Shigemoto, Y., & Little, T. D. (2016). Medical errors: Disclosure styles, interpersonal forgiveness, and outcomes. Social science & medicine (1982), 156, 29–38. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2016.03.026
Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America, Kohn, L. T., Corrigan, J. M., & Donaldson, M. S. (Eds.). (2000). To Err is Human: Building a Safer Health System. National Academies Press (US).
Kalra, J., Kalra, N., & Baniak, N. (2013). Medical error, disclosure and patient safety: A global view of quality care. Clinical Biochemistry, 46(13-14), 1161–1169. doi:10.1016/j.clinbiochem.2013.03.025
Kiesewetter, J., Kager, M., Lux, R., Zwissler, B., Fischer, M. R., & Dietz, I. (2014). German undergraduate medical students' attitudes and needs regarding medical errors and patient safety--a national survey in Germany. Medical teacher, 36(6), 505–510. https://doi.org/10.3109/0142159X.2014.891008
Kisuule, F., & Howell, E. E. (2015). Hospitalists and Their Impact on Quality, Patient Safety, and Satisfaction. Obstetrics and gynecology clinics of North America, 42(3), 433–446. https://doi.org/10.1016/j.ogc.2015.05.003
McLennan, S. R., Engel-Glatter, S., Meyer, A. H., Schwappach, D. L., Scheidegger, D. H., & Elger, B. S. (2015). Disclosing and reporting medical errors: Cross-sectional survey of Swiss anaesthesiologists. European journal of anaesthesiology, 32(7), 471–476. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000236
Motta Filho, Geraldo da Rocha, Silva, Lucia de Fatima Neves da, Ferracini, Antonio Marcos, & Bahr, Germana Lyra. (2013). The WHO Surgical Safety Checklist: knowledge and use by Brazilian orthopedists. Revista Brasileira de Ortopedia, 48(6), 554-562. https://doi.org/10.1016/j.rboe.2013.12.010
Ock, M., Kim, H. J., Jo, M. W., & Lee, S. I. (2016). Perceptions of the general public and physicians regarding open disclosure in Korea: a qualitative study. BMC medical ethics, 17(1), 50. https://doi.org/10.1186/s12910-016-0134-0
Raemer, D. B., Locke, S., Walzer, T. B., Gardner, R., Baer, L., & Simon, R. (2016). Rapid Learning of Adverse Medical Event Disclosure and Apology. Journal of patient safety, 12(3), 140–147. https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000080
Sampaio, RF, & Mancini, MC. (2007). Estudos de revisão sistemática: um guia para síntese criteriosa da evidência científica. Brazilian Journal of Physical Therapy, 11(1), 83-89. https://doi.org/10.1590/S1413-35552007000100013
Smeby, S. S., Johnsen, R., & Marhaug, G. (2015). Documentation and disclosure of adverse events that led to compensated patient injury in a Norwegian university hospital. International journal for quality in health care : journal of the International Society for Quality in Health Care, 27(6), 486–491. https://doi.org/10.1093/intqhc/mzv084
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