Approaches to reporting incidents and adverse events in large hospitals: Integrative review

Authors

DOI:

https://doi.org/10.33448/rsd-v11i4.27423

Keywords:

Adverse events; Safe patient; Protocols.

Abstract

It is a case of an integrative review of the approaches used to report incidents and adverse events in hospitalized patients, aiming to: conduct an integrative review of incident and adverse event reporting approaches adopted in large hospitals. Integrative review study with qualitative approach, descriptive in nature. Data were collected in Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences, PubMed databases, in the time frame from 2011 to 2021 and submitted to analysis from thematic categories. Results: Three thematic categories emerged: Tools and approaches that permeate the Notification of Incidents and Adverse Events; Contributing Factors for Underreporting of Incidents and Adverse Events in the Hospital Environment; Knowledge of Incidents and Adverse Events. It was identified that the use of a handwritten or online notification form is used on a large scale, to the detriment of the use of medical charts review; the joint work of the Patient Safety Center with the training sector is urgent and necessary; there is a need for decentralisation of reporting of adverse events and events by nursing. The factors contributing to underreporting were based on fear of blaming on the part of institutions. As to the incidence of adverse events, errors in medication administration, were highlighted, followed by pressure injury. Conclusions: It is necessary to have permanent education regarding the notification of adverse events, with implementation of patient safety protocols and processes.

References

Agência Nacional de Vigilância Sanitária. (2013). Resolução RDC n. 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços e saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União.

Agência Nacional de Vigilância Sanitária. (2016). Investigação de eventos adversos em serviços de saúde. https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/investigacao-de-eventos-adversos-em-servicos-de-saude/

Agência Nacional de Vigilância Sanitária. (2021). Orientações para preenchimento da Avaliação das Práticas de Segurança do Paciente - 2021 - revisado. https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/orientacoes-para-preenchimento-do-formulario-avaliacao-das-praticas-de-seguranca-do-paciente-011021.pdf

Alves, M. F. T., Carvalho, D. S., & Albuquerque, G. S. C. (2019). Motivos para a não notificação de incidentes de segurança do paciente por profissionais de saúde: Revisão integrativa. Ciênc. saúde coletiva (Online), 24(8), 2895–2908. https://doi.org/10.1590/1413-81232018248.23912017

Amaniyan, S., Faldaas, B. O., Logan, P. A., & Vaismoradi, M. (2020). Learning from patient safety incidents in the Emergency Department: A systematic review. J. Jemerd, 58(2), 234–244. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2019.11.015

Araújo, J. S., Nascimento, H. M., Farre, A. G. M. C., Brito, R. O., Santos, J. P. A., & Vasconcelos, T. T. (2016). Conhecimento dos enfermeiros sobre evento adverso e os desafios para a sua notificação. Cogit. Enferm. (Online), 21(4), 1–8. http://dx.doi.org/10.5380/ce.v21i4.45404

Furini, A. C. A., Nunes, A. A., & Dallora, M. E. L. V. (2019). Notificação de eventos adversos: Caracterização dos eventos ocorridos em um complexo hospitalar. Rev. gaúcha enferm. (Online), 40(spe), e20180317. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2019.20180317

Kohn, L. T., Corrigan, J. M., & Donaldson, M. S. (2000). To err is human. The National Academies Press.

Larizgoitia, I., Bouesseau, M. C., & Kelley, E. (2013). WHO efforts to promote reporting of adverse events and global learning. Int. j. environ. res. public health (Online), 2(3): e29. https://doi.org/10.4081/jphr.2013.e29

Lefio, A., & Alvarado, N. (2011). Evaluación de proceso de un programa de vigilancia de eventos adversos hospitalarios: Clínica Dávila, Chile. Rev. chil. salud pública, 15(3), 135–145. https://revistasaludpublica.uchile.cl/index.php/RCSP/article/view/17705/18465

Lorenzini, E., Santi, J. A. R., & Bao, A. C. P. (2014). Segurança do paciente: Análise dos incidentes notificados em um hospital do Sul do Brasil. Rev. gaúcha enferm. (Online), 35(2), 121–127. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2014.02.44370

Mascarello, A., Massaroli, A., Pitilin, E. B., Araújo, J. S., Rodrigues, M. A., & Souza, J. B. (2021). Incidentes e eventos adversos notificados em âmbito hospitalar. Rev Rene (Online), 22, e60001. https://doi.org/10.15253/2175-6783.20212260001

Moraes, C. M. S. M, & Aguiar, R. S. (2020). A notificação de eventos adversos e suas lacunas no processo da segurança do paciente. Nursing, 23(271), 5025–5040. https://doi.org/10.36489/nursing.2020v23i271p5025-5040

Ministério da Saúde; Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. (2014). Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Ministério da Saúde. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf

Organização Mundial da Saúde. (2021). Sistemas de notificação e aprendizagem de incidentes de segurança do paciente (F. A. E. Leite, Trad.). Mizuno. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/334323/9786555261950-por.pdf

Perez, C. D., Fuentes, P. S., & Garcia, E. J. (2019). Abordando erros médicos: Um protocolo de intervenção para profissionais de enfermagem. Rev. Esc. Enferm. USP, 53, e03463. http://dx.doi.org/10.1590/s1980-220x2018012703463

Portela, M. C. (Coord.). (2018). Modelo de informações mínimas para a notificação de incidentes e sistemas de aprendizagem para a segurança do paciente: Guia do usuário. Proqualis/Instituto de Comunicação Científica e Tecnológica em Saúde/Fiocruz. https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/Modelo-de-informacoes-minimas_prova2%20(1).pdf

Rosas-Vargas, & Zárate-Grajales, R. A. (2017). Validación del instrumento “Factores asociados a la notificación de eventos adversos por el personal de salud”. Rev. Enferm. Inst. Max. Seguro. Soc., 25(3), 227–232. https://www.medigraphic.com/pdfs/enfermeriaimss/eim-2017/eim173j.pdf

Sartor, G. D., Silva, B. F., & Masiero, A. V. (2021). Segurança do paciente em hospitais de grande porte: Panorama e desafios. Cogit. Enferm. (Online), 21(5), 1–8. http://dx.doi.org/10.5380/ce.v21i5.45644

Siman, A. G., & Brito, M. J. M. (2016). Mudanças na prática de enfermagem para melhorar a segurança do paciente. Rev. gaúcha enferm. (Online), 37(spe), e68271. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2016.esp.68271

Siman, A. G., Cunha, S. G. S., & Brito, M. J. M. (2017). A prática de notificação de eventos adversos em um hospital de ensino. Rev. Esc. Enferm. USP, 51, e03243. https://doi.org/10.1590/S1980-220X2016045503243

Spadojevic, A. S. S., Gomes, A. Q. F., Teixeira, C. P., Mello, C. M. B., Carvalho, D. G. O., Ribeiro, J. C. A., Torres, J. S. C., Gonçalves, J. L., Oliveira, J. S., Gomes, L. M. S., Fragoso, L. C., Almeida, L. F., Moura, M. L. O., Abdalla, M., Silva, M. F., Rosa, M., Rocca, P. M. S., Jorge, R. C., Ramirez, S. S., & Marra, V. L. (2021). Plano Estadual de Segurança do Paciente. Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro. Subsecretaria de Vigilância e Atenção Primária à Saúde. https://www.saude.rj.gov.br/comum/code/MostrarArquivo.php?C=NDM3Mzc%2C

Sousa, L. M. M., Marques-Vieira, C. M. A., Severino, S. S., & Antunes, A. V. (2017). A metodologia de revisão integrativa da literatura em enfermagem. Rev. Inv. Enferm., 2(21), 17–26. https://repositorio-cientifico.essatla.pt/bitstream/20.500.12253/1311/1/Metodologia%20de%20Revis%c3%a3o%20Integrativa_RIE21_17-26.pdf

Sousa, R. S., Pontes, L. P. P., Maia, J. L. B., Araújo, H. A. W. P., Rocha, T. P. O., & Diniz, R. P. (2017). Gerenciamento de risco em tecnovigilância: Análises das notificações em um hospital sentinela. Rev. enferm. UERJ, 25, e22730. https://doi.org/10.12957/reuerj.2017.22730

Varallo, F. R., Passos, A. C., Nadai, T. B., & Mastroianni, P. C. (2018). Notificação de incidentes: Barreiras e estratégias para promover a cultura de segurança. Rev. Esc. Enferm. USP, 52, e03346. https://doi.org/10.1590/S1980-220X2017026403346

Vincent, C., & Amalberti, R. (2016). Cuidado de saúde mais seguro: Estratégias para o cotidiano do cuidado. Proqualis/Instituto de Comunicação Científica e Tecnológica em Saúde /Fiocruz. https://proqualis.net/livro/cuidado-de-sa%C3%BAde-mais-seguro-estrat%C3%A9gias-para-o-cotidiano-do-cuidado

Published

24/03/2022

How to Cite

ROCHA, F. R. P. dos S. da .; NOVAES, C. de O. . Approaches to reporting incidents and adverse events in large hospitals: Integrative review. Research, Society and Development, [S. l.], v. 11, n. 4, p. e48511427423, 2022. DOI: 10.33448/rsd-v11i4.27423. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/27423. Acesso em: 14 nov. 2024.

Issue

Section

Review Article