Enfoques para informar incidentes y eventos adversos en grande hospitales: Revisión integrativa
DOI:
https://doi.org/10.33448/rsd-v11i4.27423Palabras clave:
Eventos adversos; Paciente seguro; Protocolos.Resumen
Esta es una revisión integradora de los enfoques utilizados para reportar incidentes y eventos adversos en pacientes hospitalizados, con el objetivo de: realizar una revisión integradora de los enfoques de notificación de incidentes y eventos adversos adoptados en los grandes hospitales. Estudio de revisión integradora con un enfoque cualitativo, de naturaleza descriptiva. Los datos se recopilaron en las bases de datos Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud, PubMed, en el plazo de 2011 a 2021 y se sometieron a análisis de categorías temáticas. Resultados: Surgieron tres categorías temáticas: Ferrramentos y enfoques que impregnan la notificación de incidentes y eventos adversos; Factores que contribuyen al subregistro de incidentes y eventos adversos en el entorno hospitalario; Conocimiento de incidentes y eventos adversos. Se identificó que el uso de un formulario de notificación escrito a mano o en línea se utiliza a gran escala, en detrimento del uso de la revisión de registros médicos; el trabajo conjunto del Centro de Seguridad del Paciente con el sector de la capacitación es urgente y necesario; existe la necesidad de descentralización de la notificación de incidentes y eventos adversos por parte de la enfermería. Los factores que contribuyen a la subnotificación se basaron en el miedo a culpar por parte de las instituciones. En cuanto a la incidencia de eventos adversos, se destacaron errores en la administración de medicamentos, seguidos de lesiones por presión. Conclusiones: Existe la necesidad de una educación permanente sobre la notificación de eventos adversos, con la implementación de protocolos y procesos de seguridad del paciente.
Citas
Agência Nacional de Vigilância Sanitária. (2013). Resolução RDC n. 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços e saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária. (2016). Investigação de eventos adversos em serviços de saúde. https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/investigacao-de-eventos-adversos-em-servicos-de-saude/
Agência Nacional de Vigilância Sanitária. (2021). Orientações para preenchimento da Avaliação das Práticas de Segurança do Paciente - 2021 - revisado. https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/orientacoes-para-preenchimento-do-formulario-avaliacao-das-praticas-de-seguranca-do-paciente-011021.pdf
Alves, M. F. T., Carvalho, D. S., & Albuquerque, G. S. C. (2019). Motivos para a não notificação de incidentes de segurança do paciente por profissionais de saúde: Revisão integrativa. Ciênc. saúde coletiva (Online), 24(8), 2895–2908. https://doi.org/10.1590/1413-81232018248.23912017
Amaniyan, S., Faldaas, B. O., Logan, P. A., & Vaismoradi, M. (2020). Learning from patient safety incidents in the Emergency Department: A systematic review. J. Jemerd, 58(2), 234–244. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2019.11.015
Araújo, J. S., Nascimento, H. M., Farre, A. G. M. C., Brito, R. O., Santos, J. P. A., & Vasconcelos, T. T. (2016). Conhecimento dos enfermeiros sobre evento adverso e os desafios para a sua notificação. Cogit. Enferm. (Online), 21(4), 1–8. http://dx.doi.org/10.5380/ce.v21i4.45404
Furini, A. C. A., Nunes, A. A., & Dallora, M. E. L. V. (2019). Notificação de eventos adversos: Caracterização dos eventos ocorridos em um complexo hospitalar. Rev. gaúcha enferm. (Online), 40(spe), e20180317. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2019.20180317
Kohn, L. T., Corrigan, J. M., & Donaldson, M. S. (2000). To err is human. The National Academies Press.
Larizgoitia, I., Bouesseau, M. C., & Kelley, E. (2013). WHO efforts to promote reporting of adverse events and global learning. Int. j. environ. res. public health (Online), 2(3): e29. https://doi.org/10.4081/jphr.2013.e29
Lefio, A., & Alvarado, N. (2011). Evaluación de proceso de un programa de vigilancia de eventos adversos hospitalarios: Clínica Dávila, Chile. Rev. chil. salud pública, 15(3), 135–145. https://revistasaludpublica.uchile.cl/index.php/RCSP/article/view/17705/18465
Lorenzini, E., Santi, J. A. R., & Bao, A. C. P. (2014). Segurança do paciente: Análise dos incidentes notificados em um hospital do Sul do Brasil. Rev. gaúcha enferm. (Online), 35(2), 121–127. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2014.02.44370
Mascarello, A., Massaroli, A., Pitilin, E. B., Araújo, J. S., Rodrigues, M. A., & Souza, J. B. (2021). Incidentes e eventos adversos notificados em âmbito hospitalar. Rev Rene (Online), 22, e60001. https://doi.org/10.15253/2175-6783.20212260001
Moraes, C. M. S. M, & Aguiar, R. S. (2020). A notificação de eventos adversos e suas lacunas no processo da segurança do paciente. Nursing, 23(271), 5025–5040. https://doi.org/10.36489/nursing.2020v23i271p5025-5040
Ministério da Saúde; Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. (2014). Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Ministério da Saúde. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf
Organização Mundial da Saúde. (2021). Sistemas de notificação e aprendizagem de incidentes de segurança do paciente (F. A. E. Leite, Trad.). Mizuno. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/334323/9786555261950-por.pdf
Perez, C. D., Fuentes, P. S., & Garcia, E. J. (2019). Abordando erros médicos: Um protocolo de intervenção para profissionais de enfermagem. Rev. Esc. Enferm. USP, 53, e03463. http://dx.doi.org/10.1590/s1980-220x2018012703463
Portela, M. C. (Coord.). (2018). Modelo de informações mínimas para a notificação de incidentes e sistemas de aprendizagem para a segurança do paciente: Guia do usuário. Proqualis/Instituto de Comunicação Científica e Tecnológica em Saúde/Fiocruz. https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/Modelo-de-informacoes-minimas_prova2%20(1).pdf
Rosas-Vargas, & Zárate-Grajales, R. A. (2017). Validación del instrumento “Factores asociados a la notificación de eventos adversos por el personal de salud”. Rev. Enferm. Inst. Max. Seguro. Soc., 25(3), 227–232. https://www.medigraphic.com/pdfs/enfermeriaimss/eim-2017/eim173j.pdf
Sartor, G. D., Silva, B. F., & Masiero, A. V. (2021). Segurança do paciente em hospitais de grande porte: Panorama e desafios. Cogit. Enferm. (Online), 21(5), 1–8. http://dx.doi.org/10.5380/ce.v21i5.45644
Siman, A. G., & Brito, M. J. M. (2016). Mudanças na prática de enfermagem para melhorar a segurança do paciente. Rev. gaúcha enferm. (Online), 37(spe), e68271. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2016.esp.68271
Siman, A. G., Cunha, S. G. S., & Brito, M. J. M. (2017). A prática de notificação de eventos adversos em um hospital de ensino. Rev. Esc. Enferm. USP, 51, e03243. https://doi.org/10.1590/S1980-220X2016045503243
Spadojevic, A. S. S., Gomes, A. Q. F., Teixeira, C. P., Mello, C. M. B., Carvalho, D. G. O., Ribeiro, J. C. A., Torres, J. S. C., Gonçalves, J. L., Oliveira, J. S., Gomes, L. M. S., Fragoso, L. C., Almeida, L. F., Moura, M. L. O., Abdalla, M., Silva, M. F., Rosa, M., Rocca, P. M. S., Jorge, R. C., Ramirez, S. S., & Marra, V. L. (2021). Plano Estadual de Segurança do Paciente. Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro. Subsecretaria de Vigilância e Atenção Primária à Saúde. https://www.saude.rj.gov.br/comum/code/MostrarArquivo.php?C=NDM3Mzc%2C
Sousa, L. M. M., Marques-Vieira, C. M. A., Severino, S. S., & Antunes, A. V. (2017). A metodologia de revisão integrativa da literatura em enfermagem. Rev. Inv. Enferm., 2(21), 17–26. https://repositorio-cientifico.essatla.pt/bitstream/20.500.12253/1311/1/Metodologia%20de%20Revis%c3%a3o%20Integrativa_RIE21_17-26.pdf
Sousa, R. S., Pontes, L. P. P., Maia, J. L. B., Araújo, H. A. W. P., Rocha, T. P. O., & Diniz, R. P. (2017). Gerenciamento de risco em tecnovigilância: Análises das notificações em um hospital sentinela. Rev. enferm. UERJ, 25, e22730. https://doi.org/10.12957/reuerj.2017.22730
Varallo, F. R., Passos, A. C., Nadai, T. B., & Mastroianni, P. C. (2018). Notificação de incidentes: Barreiras e estratégias para promover a cultura de segurança. Rev. Esc. Enferm. USP, 52, e03346. https://doi.org/10.1590/S1980-220X2017026403346
Vincent, C., & Amalberti, R. (2016). Cuidado de saúde mais seguro: Estratégias para o cotidiano do cuidado. Proqualis/Instituto de Comunicação Científica e Tecnológica em Saúde /Fiocruz. https://proqualis.net/livro/cuidado-de-sa%C3%BAde-mais-seguro-estrat%C3%A9gias-para-o-cotidiano-do-cuidado
Descargas
Publicado
Cómo citar
Número
Sección
Licencia
Derechos de autor 2022 Fernanda Rego Pereira dos Santos da Rocha; Cristiane de Oliveira Novaes
Esta obra está bajo una licencia internacional Creative Commons Atribución 4.0.
Los autores que publican en esta revista concuerdan con los siguientes términos:
1) Los autores mantienen los derechos de autor y conceden a la revista el derecho de primera publicación, con el trabajo simultáneamente licenciado bajo la Licencia Creative Commons Attribution que permite el compartir el trabajo con reconocimiento de la autoría y publicación inicial en esta revista.
2) Los autores tienen autorización para asumir contratos adicionales por separado, para distribución no exclusiva de la versión del trabajo publicada en esta revista (por ejemplo, publicar en repositorio institucional o como capítulo de libro), con reconocimiento de autoría y publicación inicial en esta revista.
3) Los autores tienen permiso y son estimulados a publicar y distribuir su trabajo en línea (por ejemplo, en repositorios institucionales o en su página personal) a cualquier punto antes o durante el proceso editorial, ya que esto puede generar cambios productivos, así como aumentar el impacto y la cita del trabajo publicado.
