Profile of patient safety incident notifications in a hospital institution

Authors

DOI:

https://doi.org/10.33448/rsd-v13i3.45371

Keywords:

Patient safety; Hospital assistance; Notification.

Abstract

To analyze the profile of security incidents reported in a hospital institution in Mato Grosso. This is a quantitative, descriptive and retrospective research, based on Patient Safety incident notification forms from a hospital institution. Between October 2021 and December 2022, 2,157 notifications were made from the researched hospital, of which 486 were related to patient safety. It was observed that the sector with the highest prevalence of patient safety incident episodes were the Support Sectors for inpatient units. According to the characterization of the types of incidents, the Adverse Event appears in a greater number of notifications, then the Incident without damage. In relation to the Patient Safety Goals, there was a prevalence of Goal 3 - “Safe use of high-alert medications. From the results obtained in this study, it was evident that the majority of notifications made in the hospital institution researched do not correspond to patient safety incidents, requiring the application of knowledge in Patient Safety and expansion of the Patient Safety Culture . It is suggested that new research be developed on this topic, in order to identify the relationship between educational activities and error notifications in the hospital context. Thus, incident notification is considered to be a fundamental quality tool, as it allows improving healthcare assistance.

References

Alves, M. D. F. T., Carvalho, D. S. D. & Albuquerque, G. S. C. D. (2019). Motivos para a não notificação de incidentes de segurança do paciente por profissionais de saúde: revisão integrativa. Ciência & Saúde Coletiva. 24(1), 2895-908.

Andrade, L. E. L., Lopes, J. M., Souza Filho, M. C. M., Vieira Júnior, R. F., Farias, L. P. C., Santos, C. C. M. D., & Gama, Z. A. D. S. (2018). Cultura de segurança do paciente em três hospitais brasileiros com diferentes tipos de gestão. Ciência & saúde coletiva, 23, 161-172.

Bezerra, A. L. Q., de Oliveira Silva, T., de Brito Paranaguá, T. T., Souza, A. C. S., de Camargo Silva, A. E. B. & Teixeira, C. C. (2016). Conhecimentos de usuários de uma clínica cirúrgica sobre a ocorrência de incidentes. Cogitare Enfermagem. 21(5), 1-9.

Brasil. (2012). Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012. Brasília: Ministério da Saúde (BR), & Conselho Nacional de Saúde Brasil. Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012. Brasília, 2012.

Brasil, & Ministério da Saúde. (2013). Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Diário Oficial da União, 150(62), 43-44.

Brasil. (2013). Resolução da Diretoria Colegiada RDC Nº 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Diário Oficial Uniao. Ministério da Saúde (BR), & Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

Brasil. Ministério da Saúde (BR), & Fundação Oswaldo Cruz. (2014). Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília.

Da Silva, R. R., & de Souza Magalhães, D. C. (2018). A utilização da ferramenta de notificação de ocorrência como parâmetro avaliativo das metas internacionais de segurança do paciente. Revista Pró-UniverSUS, 9(1), 17-24.

De Oliveira Novaes, C. (2022). Abordagens para notificação de incidentes e eventos adversos em hospitais de grande porte: Revisão integrativa. Research, Society and Development, 11(4), e48511427423-e48511427423.

De Sá, J. D. S., de Araújo Rocha, M., Jorge, E. R. R., Viana, L. C., Moreira, M. H., Godoy, J. S. R., & Mourão, I. S. S. (2022). Segurança do paciente em terapia intensiva: ocorrência de eventos adversos em um hospital público. Research, Society and Development, 11(6), e29411629212-e29411629212.

Dias, C. N., & de Almeida Carreiro, M. (2020). Perfil das notificações de incidentes em saúde em um hospital universitário [Profile of health incidents notifications at a university hospital] [Perfil de notificaciones de incidentes de salud en un hospital universitario]. Revista Enfermagem UERJ, 28, 43213.

Furini, A. C. A., Nunes, A. A., & Dallora, M. E. L. D. V. (2019). Notificação de eventos adversos: caracterização dos eventos ocorridos em um complexo hospitalar. Revista Gaúcha de Enfermagem, 40, e20180317.

Garcia, I. M., da Silva Pimentel, R. R., Aroni, P., de Oliveira Dias, A., de Carvalho Silva, L. G., & Haddad, M. D. C. F. L. (2022). Notificações de incidentes relacionados à segurança do paciente em hospital universitário sentinela. Ciência, Cuidado e Saúde, 21.

Gil, A. C. (2008). Métodos e técnicas de pesquisa social. 6ed. Ediitora Atlas S.A

Harada, M. D. J. C. S., Silva, A. E. B. D. C., Feldman, L. B., Tavares, S. S., Gerhardt, L. M., Lima Júnior, A. J. D., & Kolankiewicz, A. C. B. (2021). Reflexões sobre sistemas de notificação de incidentes de segurança do paciente. Revista Brasileira de Enfermagem. 74 (1), p. e20200307.

Junior, H. C., de Lima Valverde Filho, J., & Cozer, S. R. N. (2011). Avaliação da segurança do cuidado aos pacientes em hospitais acreditados pela Joint Commission International e pelo Consórcio Brasileiro de Acreditação. Revista Acreditação: ACRED, 1(2), 117-133.

Mendes Marinho, M. M., Radünz, V., da Rosa, L. M., Tourinho, F. S. V., Ilha, P., & Misiak, M. (2018). Resultados de intervenções educativas sobre segurança do paciente na notificação de erros e eventos adversos. Revista Baiana De Enfermagem, 32.

Organização Mundial da Saúde (OMS): World Alliance for Patient Safety, Taxonomy: The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety: final technical report. Genebra; 2009.

Reis, G. A. X. D., Oliveira, J. L. C., Ferreira, A. M. D., Vituri, D. W., Marcon, S. S., & Matsuda, L. M. (2019). Dificuldades para implantar estratégias de segurança do paciente: perspectivas de enfermeiros gestores. Revista Gaúcha de Enfermagem, 40.

Roque, K. E., Tonini, T., & Melo, E. C. P. (2016). Eventos adversos na unidade de terapia intensiva: impacto na mortalidade e no tempo de internação em um estudo prospectivo. Cadernos de Saúde Pública, 32.

Schuh, L. X. (2022). Práticas educativas para a promoção de uma cultura de segurança do paciente em um Hospital de Ensino: um estudo de caso. Tese (Doutorado em Educação) — Universidade de Santa Cruz do Sul, 183f.

Silva, F. P. D., Correia, K. D. C., Araujo, R. M. D. D., Oliveira, E. C. D. S., Oliveira, R. C. D., Pereira, E. B. F., & Ventura, C. A. A. (2023). Notificação de incidentes e a segurança do paciente em tempos de pandemia. Acta Paulista de Enfermagem, 36, eAPE00952.

Soares, E. A., Carvalho, T. L. C., dos Santos, J. L. P., da Silva, S. M., & da Cruz Matos, J. (2019). Cultura de segurança do paciente e a prática de notificação de eventos adversos. Revista Eletrônica Acervo Saúde, (36), e1657-e1657.

Tyll, M. G., de Carvalho Lima, S., Carvalho, S. L. S., Peixoto, M. D. S., Cunha, C. L., & Ferreira, G. R. O. N. (2019). Segurança do paciente: notificação de incidentes em hospitais de referência. Enfermagem Brasil, 18(6).

Published

04/04/2024

How to Cite

SOUZA, L. V. da S. A. de .; FAVRETTO, D. O. .; CANTARELLI, K. J.; SILVA, M. S. da .; SILVA, A. T. G. da . Profile of patient safety incident notifications in a hospital institution. Research, Society and Development, [S. l.], v. 13, n. 3, p. e14913345371, 2024. DOI: 10.33448/rsd-v13i3.45371. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/45371. Acesso em: 8 may. 2024.

Issue

Section

Health Sciences