Limitations in the implementation of the surgery checklist and impacts on surgical patient safety

Authors

DOI:

https://doi.org/10.33448/rsd-v9i9.7089

Keywords:

Checklist; Patient safety; Perioperative nursing.

Abstract

Objective: to identify in the literature the difficulties encountered in adhering to the safe surgery checklist in hospitals to increase patient safety in health organizations with surgical centers. Method: This is an integrative review of the literature that sought to verify the difficulties encountered in adherence to the safe surgery checklist in hospitals. Results: It was found that there is unanimity regarding the importance of using checklists in surgeries, with one of the literature pointing out the occurrence of an adverse event in a unit where there was no implementation. It was identified the lack of training aimed at the insertion of the checklist in institutional educational actions, being the main difficulty pointed out the lack of human resources to conduct the checklist in several operating rooms and the multiple surgeries performed simultaneously. It was also possible to understand that the use of the checklist can generate discomfort in the professional who conducts it. No relationships were identified between adverse events in surgical patients and the implementation of checklists. Conclusion: the use of the checklist is neglected in its completion and there are numerous difficulties for its implementation, besides the lack of motivation for its effective insertion by surgical teams. The absence of a culture of registration/notification according to the analyzed literature was evidenced, a condition that can interfere in the management of indicators aimed at the implementation of the goal "safe surgery" and best practices in these units.

Author Biographies

Ronilson Gonçalves Rocha , State University of Rio de Janeiro, Brazil

PhD, Professor of nursing at the State University of Rio de Janeiro. D’Or Institute for Research and Education, Brazil.

Deise Breder dos Santos Batista, State University of Rio de Janeiro - UERJ

Nurse Specialist in Nursing in Surgical Clinic. Master's student at the State University of Rio de Janeiro.

Eric Rosa Pereira, Technical and Educational Foundation Souza Marques, Brazil

Master, Professor of Nursing by the Technical-Educational Foundation Souza Marques, Brazil.

Luana Ferreira de Almeida, State University of Rio de Janeiro - UERJ

PhD, Professor of Nursing at the State University of Rio de Janeiro.

Cintia Silva Fassarella, State University of Rio de Janeiro - UERJ

PhD, Professor of Nursing at the State University of Rio de Janeiro.

Joyce Martins Arimatéa Branco Tavares, State University of Rio de Janeiro - UERJ

PhD, Professor of Nursing at the State University of Rio de Janeiro.    

Priscilla Valladares Broca, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil

PhD, Professor of Nursing at the Federal University of Rio de Janeiro.

References

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). (2000). Curso Básico de Controle de Infecção Hospitalar. Neto, G.V. Caderno A – Epidemiologia para o Controle de Infecção Hospitalar. Disponível em: http://www.hhao.com.br/cursoCCIH.pdf

Amaya, M. R., Maziero, E. C. S., Grittem, L., & Cruz, E. D. A. (2015). Análise do registro e conteúdo de Checklists para cirurgia segura. Escola Anna Nery, 19(2), 246-251. Doi: 10.5935/1414-8145.20150032

Amaya, M. R., Paixão, D. P. S. S., Sarquis, L. M. M., & Cruz, E. D. A. (2016). Construção e validação de conteúdo de checklist para a segurança do paciente em emergência. Revista Gaúcha de Enfermagem, 37(esp), e68778, 1-8. Doi: https://doi.org/10.1590/1983-1447.2016.esp.68778

Batista, D. B. dos S., Rocha, R. G., Gallasch, C. H., Branco, A. L. C., Broca, P. V., Oliveira, C. S. R., Lins, S. M. de S. B. (2020). Rastreamento de riscos e profilaxia de tromboembolismo venoso em unidades de internação: um estudo observacional. Research Society and Development, 9(7), e903974995, 1-21. Doi: https://doi.org/10.33448/rsd-v9i7.4995

BRASIL. (2017). Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática. 2a ed. Brasília – DF. 1-168. Recuperado de http://portal.anvisa .gov.br/document s/33852/3507912/Caderno+1+-+Assist%C3%AAncia+Segura++Uma+ Reflex%C3%A3o+Te%C3%B3rica+Aplicada+%C3%A0+Pr%C3%A1tica/97881798-cea0-4974-9d9b-077528ea1573

Brasil. (2013). Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília. 1-84. Recuperado de http://lproweb.procempa.com .br/pmpa/prefpoa/cgvs/usu_doc/criteriosdiagnosticosirasaude.pdf

Bressane, A. (2017, 20, Maio). A evolução da cirurgia ao longo da história. Vale Jornal. Recuperado de http://valejornal.com.br/evolucao-cirurgia-longo-historia/

Caramori, C. A. (2013). Institucionalização da Pesquisa Clínica na Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP. Botucatu, SP.

Carvalho, R. L. R., Campos, C. C., Franco, L. M. C., Rocha, A. M., & Ercole, F. F. (2017). Incidência e fatores de risco para infecção de sítio cirúrgico em cirurgias gerais. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 25, e2848. Doi: https://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.1502.2848

Freitas, M. R., Antunes, A. G., Lopes, B. N. A., Fernandes, F. C., Monte, L. C., & Gama, Z. A. S. (2014). Avaliação da adesão do checklist de cirurgia segura da OMS em cirurgias urológicas e ginecológicas, em dois hospitais de ensino de Natal, Rio Grande do Norte, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, 30(1), 137-148. Doi: https://doi.org/10.1590/0102-311X00184612

Galvão, C. M., Sawada, N. O., & Rossi, L. A. (2002). A prática baseada em evidências: considerações teóricas para sua implementação na enfermagem perioperatória. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 10(5), 690-695. Doi: https://doi.org/10.1590/S0104-11692002000500010

Gehres, A. R. D., Cremonese, L., & Schuh, L. X. (2020). Implementation and adhesion of the safe surgery checklist in hospital institutions: integrative review. Research, Society and Development, 9(8), e97985093, 1-15. Doi: https://doi.org/10.33448/rsd-v9i8.5093

Haynes, A. B., Weiser, T. G., Berry, W. R., Lipsitz, S. R., Breizat, A. H. S., Dellinger, E. P., Herbosa, T., et al. (2009). A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. New England Journal of Medicine, 360(5), 491-499. Doi: 10.1056/NEJMsa0810119

Hinkle, J. L., & Cheever, K. H. (2016). Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgica. (13a ed.). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

Kohn, L. T., Corrigan, J. M., & Donaldson, M. S. (2000). To err is human: building a safer health system. Washington (DC) National Academy Press (EUA). Doi: 10.17226/9728

Manrique, B. T., Soler, L. M., Bonmati, A. N., Montesinos, M. J. L., & Rocha, F. P. (2015). Segurança do paciente no centro cirúrgico e qualidade documental relacionadas à infecção cirúrgica e à hospitalização. Acta Paulista de Enfermagem, 28(4), 355-360. Doi: https://doi.org/10.1590/1982-0194201500060

Mendes, K. D. S., Silveira, R. C. C. P., & Galvão, C. M. (2008). Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto & Contexto – Enfermagem, 17(4), 758-764. Doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072008000400018

Organização Mundial de Saúde (OMS). (2009). Segundo desafio global para a segurança do paciente: cirurgias seguras salvam vidas (Orientações para cirurgia segura da OMS). Rio de Janeiro: Organização Pan-Americana da Saúde; Ministério da Saúde; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. p. 211. Recuperado de https://www20.anvisa.gov.br/segurancad opaciente /index.php/publicacoes/item/manual-cirurgias-seguras-salvam-vidas

Paranaguá, T. T. B., Bezerra, A. L. Q., Camargo e Silva, A. E. B., & Filho, F. M. A. (2013). Prevalência de incidentes sem dano e eventos adversos em uma clínica cirúrgica. Acta Paulista de Enfermagem, 26(3), 256-262. Doi: https://doi.org/10.1590/S0103-21002013000300009

Praxedes, A. O., Arrais, L., Araújo, M. A. A., Silva, E. M. M., Gama, Z. A. S., & Freitas, M. R. (2017). Avaliação da adesão à lista de verificação de segurança no parto em uma maternidade pública no Nordeste do Brasil. Cadernos de Saúde Pública, 33(10): e00034516. Doi: https://doi.org/10.1590/0102-311x00034516

Reis Júnior, A. (2006). O primeiro a utilizar anestesia em cirurgia não foi um dentista. Foi o médico Crawford Williamson Long. Revista Brasileira de Anestesiologia, 56(3), 304-324. Doi: https://doi.org/10.1590/S0034-70942006000300010

Ribeiro, H. C. T. C., Quites, H. F. O., Bredes, A. C., Sousa, K. A. S., & Alves, M. (2017). Adesão ao preenchimento do checklist de segurança cirúrgica. Cadernos de Saúde Pública, 33(10): e00046216. Doi: https://doi.org/10.1590/0102-311x00046216

Rocha, R. G., Carvalho, V. F., Santos, M. S., Tavares, J. M. A. B., Silva, G. C., Marta, C. B. (2019). O impacto do cuidado de enfermeiros na redução da ansiedade em pacientes cirúrgicos. Saúde Coletiva, 9(49), 1612-1616. Recuperado de http://revistas.mpmcom unicacao.com.br/index.php/saudecoletiva/issue/archive

Roscani, A. N. C. P., Ferraz, E. M., Filho, A. G. O., & Freitas, M. I. P. (2015). Validação de checklist cirúrgico para prevenção de infecção de sítio cirúrgico. Acta Paulista de Enfermagem, 28(6), 553-565. Doi: https://doi.org/10.1590/1982-0194201500092

Santana, C. A., & Oliveira, C. G. E. (2015). Assistência de enfermagem na prevenção de infecções de sítio cirúrgico: uma revisão integrativa da literatura. Revista Eletrônica Atualiza Saúde, v.1, n.1, 76-88. Recuperado de http://atualizarevista.com.br/wp-content/uploads /2015/01/ASSISTENCIA-DE-ENFERMAGEM-NA-PREVENCAO-DE-INFECCOES-DE-SITIO-CIRURGICO-UMA-REVIS%C3%83O-INTEGRATIVA-DA-LITERATURA-REVISTA-ATUALIZA-SAUDE-N1-V1.pdf

Santos, A. P. A., Camelo, S. H. H., Santos, F. C., Leal, L. A., & Silva, B. R. (2016). O enfermeiro no pós-operatório de cirurgia cardíaca: competências profissionais e estratégias da organização. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 50(3), 474-481. Doi: https://dx.doi.org/10.1590/S0080-623420160000400014

Silva, F. A. A., & Silva, A. G. N. (2017). Equipe de enfermagem em cirurgia segura: desafios para adesão ao protocolo. Revista de Enfermagem da UFPI, 6(2), 23-29. Recuperado de https://www.ojs.ufpi.br/index.php/reufpi/article/view/5844/pdf

SOBECC. Diretrizes de práticas de enfermagem cirúrgica e processamento de produtos para a saúde – SOBECC / SOBECC - Associação Brasileira de Enfermagem de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização. (2017). (7a ed.). Barueri, São Paulo: Manole.

Vital, J. A. C. P., & Cruz, I. C. F. (2018). Diretrizes para a prática baseada em evidências sobre a intervenção de enfermagem cuidado com o local de incisão cirúrgica no pós operatório de cirurgia cardíaca em UTI- Revisão Sistematizada de Literatura. Journal of Specialized Nursing Care, 10(1). Recuperado de http://www.jsncare.uff.br/index. php/jsncare/rt/printerFriendly/2994/763

WHO - World Health Organization. Meeting Report. Action on Patient Safety (High 5s) Planing Meeting (2006). Recuperado de http://www.who.int/patientsafety/solutions/ high5s/MeetingReport_29-30_Sept2006.pdf

Published

14/08/2020

How to Cite

ROCHA , R. G. .; BATISTA, D. B. dos S.; PEREIRA, E. R. .; ALMEIDA, L. F. de; FASSARELLA, C. S. .; TAVARES, J. M. A. B. .; BROCA, P. V. . Limitations in the implementation of the surgery checklist and impacts on surgical patient safety . Research, Society and Development, [S. l.], v. 9, n. 9, p. e169997089, 2020. DOI: 10.33448/rsd-v9i9.7089. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/7089. Acesso em: 24 apr. 2024.

Issue

Section

Review Article