Nonconformities in medical records: opinion of health workers

Authors

DOI:

https://doi.org/10.33448/rsd-v10i12.20587

Keywords:

Records; Medical record; Nonconformities; Health workers.

Abstract

The objective was to verify the opinion of health workers about the non-conformities of records in hospitalized patients' medical records. Descriptive-analytical study, with a qualitative approach, carried out in a public health institution in Brazil. 30 health workers from different areas participated. A self-administered instrument with open questions was used. Data were organized using the ATLAS ti software and Bardin's content analysis. Among the main nonconformities, incorrect or incomplete records (90.9%), illegible handwriting or erasures (27.2%) and absence of records (12.1%) were highlighted. As for the causes of such nonconformities, lack of interest (54.5%), ignorance of the legality of registration (27.2%), overload and deficit of human resources (24.2%) insufficiency of qualification and knowledge were identified. of workers on the subject (24.2%). In view of the evidence pointed out in the study, it is recommended to review the workers' qualification policy, together with the elaboration of protocols, adequacy of forms for records and careful organization of medical records.

References

Bardin, L. (2011). Análise de conteúdo. Edições 70, 229.

Barral, L.N.M, et al. (2012) Análise dos registros de enfermagem em prontuários de pacientes em um hospital de ensino. Rev. Min. Enferm., 16(2): 188-193.

Brasil. (2002) Código Civil, Lei 10.406, de 10 de janeiro de 2002. Revista dos Tribunais.

Brasil. (2004) Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 198/GM/MS, de 13 de fevereiro de 2004. Institui a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde como estratégia do Sistema Único de Saúde para a formação e o desenvolvimento de trabalhadores para o setor e dá outras providências. Brasília: MS.

Camelo, S. H. H, Pinheiro, A., Campos, D., Oliveira, T. L. (2009). Auditoria de enfermagem e a qualidade da assistência à saúde: uma revisão da literatura. Rev Eletr Enferm,11(4):1018-25.

Carneiro, S. M., Dutra, H. S., Costa, F. M., Mendes, S. E., Arreguy-Sena, C. (2016). Uso de abreviaturas nos registros de enfermagem em um hospital de ensino. Rev. Rene, ;17(2):208-16.

CFM. Conselho Federal De Medicina. (2002). Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de Saúde. Resolução CFM 1.638, de 10 de julho de 2002. CFM.

COFEN. Conselho Federal De Enfermagem. (1986). Dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências. Lei nº7.498/86, de 25 de junho de 1986.

Cordeiro, F. F., Dyniewicz, A. M., Kalinowski, L.C. (2011). Auditorship in nursing records at na intensive care unit. Rev Enferm UFPE, 5(5):1187-192.

Demarchi, T.M., et al. Auditoria de prontuário do paciente: um processo de aprendizagem e integração institucional. Rev. Administração em Saúde, 2012;14(55):50-56.

Estrela, C. (2018). Metodologia Científica: Ciência, Ensino, Pesquisa. Editora Artes Médicas.

Haddad, M. C. L. (2004). Qualidade da assistência de enfermagem: o processo de avaliação em hospital universitário público. Tese (Doutorado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, 201f.

Maia, A. B. B., Barbosa, A. B., Silva, M. N. P., Branco, L. M. G. C., Rodrigues, L. M. C., Melo, T. T. C. (2017). Technical And Scientific Compilation About Audit And Quality Management: An Integrative Review. Rev. Enfermagem UFPE., 3(3): 1489-1494.

Morais, C. G. X., Batista, E. M. S., Castro, J. F. L., Assunção, S. S., Castro, G. M. O. (2015). Registros de enfermagem em prontuário e suas implicações na qualidade assistencial segundo os padrões de acreditação hospitalar: um novo olhar da auditoria. Rev. Acred., 5(9):64-84.

Nomura, A. T. G., Silva, M. B., Almeida, M. A. (2016). Qualidade dos registros de enfermagem antes e depois da Acreditação Hospitalar em um hospital universitário. Rev.Latino-Am. Enfermagem, 24: 1-9.

Padilha, E. F., Haddad, M. C. F. L., Matsuda, L. M. (2014). Qualidade dos registros de enfermagem em terapia intensiva: avaliação por meio da auditoria retrospectiva. Cogitare Enferm, 12(2): 239-45.

Seignemartin, B. A., Jesus, L. R., Vergílio, M. S. T. G., Silva, E. M. S. (2013). Avaliação da qualidade das anotações de enfermagem no pronto atendimento de um hospital escola. Rev Rene, 14(6):1123-32.

Silva, J.Á., Grossi, A. C. M., Haddad, M. C. L, Marcon, S. S. (2012). Avaliação da qualidade das anotações de enfermagem em unidade semi-intensiva. Escola Anna Nery, 16(3):576-581.

Silva, R. B., Loureiro, M. D. R., Frota, O. P., Ortega, F. B., Ferraz, C. C. B. (2013). Qualidade da assistência de enfermagem em unidade de terapia intensiva de um hospital escola. Rev Gaúcha Enferm., 34(4):114-120.

Wenceslau, L. D, Albuquerque, P. C. (2014). Educação Permanente em Saúde segundo os profissionais da gestão de Recife, Pernambuco. Trab. Educ. Saúde, 12(2): 425 -441.

Published

21/09/2021

How to Cite

SILVA, L. C. S. .; PRADO, M. A. do; FERNANDES, M. R. .; MORAES FILHO, A. V. de; SOUSA, M. C. de; COSTA, T. A. M. da .; CARNEIRO, L. C. .; BARBOSA, M. A. Nonconformities in medical records: opinion of health workers. Research, Society and Development, [S. l.], v. 10, n. 12, p. e294101220587, 2021. DOI: 10.33448/rsd-v10i12.20587. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/20587. Acesso em: 4 mar. 2024.

Issue

Section

Health Sciences