Notificación de eventos adversos relacionados con errores de medicación en pediatría: revisión integradora

Autores/as

DOI:

https://doi.org/10.33448/rsd-v11i5.28590

Palabras clave:

Errores de medicación; Niño; Pediatria; Notificación.

Resumen

Objetivos: Identificar si existe la notificación de eventos adversos relacionados el error de medicación por parte de los profesionales de salud y analizar los factores que los llevan a no notificar los eventos adversos, además de discutir los principales errores de medicación afectados por los profesionales de salud. Metodología: Se trata de una revisión integradora de la literatura, descriptiva y cualitativa, que utilizó la estrategia en la elaboración de la pregunta: ¿Los profesionales de la salud notifican los eventos adversos relacionados con errores de medicación en pediatría y qué factores los llevan a no hacerlo? La recogida de datos se realizó entre diciembre de 2021 y marzo de 2022. Se utilizaron las siguientes bases de datos: LILACS, MEDLINE, Cochrane Library y Scopus®. Se utilizaron los descriptores: (“medication errors”), (“child”), (“pediatrics”) y (“notice”), utilizando los operadores booleanos AND y OR. Resultados: Se seleccionaron 10 artículos que discuten las notificaciones de eventos adversos relacionados con medicamentos en pediatría y se observó que la mayor parte de la producción se concentró en el exterior, especialmente en Europa. La mitad de los estudios realizaron y/o propusieron intervenciones para mejorar las prácticas de notificación de eventos adversos relacionados con los medicamentos. Sin embargo, muchas investigaciones utilizaron los sistemas de vigilancia y/o de notificación de farmacovigilancia de su país para llevar a cabo lo mismo (40%). Conclusión: Las estrategias sobre errores de medicación tienen como objetivo promover y difundir la seguridad del paciente, así como minimizar la ocurrencia de errores. Debe basarse en aumentar el nivel de confianza del equipo, en una mayor claridad y capacitación sobre los sistemas de notificación.

Biografía del autor/a

Ulli Lima de Almeida, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro

Enfermeira

Mariana Mattos da Rocha Almeida, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro

Enfermeira

Eliza Cristina Macedo, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro

Enfermeira

Angelina Maria Aparecida Alves, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro

Enfermeira

Carolina Silva de Santana, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro

Enfermeira

Citas

Alves, M. F. T.; Carvalho, D. S. & Albuquerque, G. S. C. (2019). Motivos para a não notificação de incidentes de segurança do paciente por profissionais de saúde: revisão integrativa. Ciênc. saúde coletiva, 24 (8), 2895-2908. doi: 10.1590/1413-81232018248.23912017.

Baniasadi, S.; Fahimi, F. & Shalviri, G. (2007). Developing an Adverse Drug Reaction Reporting System at a Teaching Hospital. Nordic Pharmacological Society. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, 102, 408-411. doi: 10.1111/j.1742-7843.2008.00217.x.

Bohomol, E. & Ramos, L. H. (2007). Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. Rev. Bras. Enferm., 60(16), 32-6. doi: https://doi.org/10.1590/S0034-71672007000100006.

Claro, C. M.; Krocockz, D. V. C.; Toffolleto, M. C. & Padilha, K. G. (2011). Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva: percepção dos enfermeiros sobre a cultura não punitiva. Rev. esc. Enferm. USP, 45(1), 167-72. https://www.scielo.br/j/reeusp/a/xtQFBSZtVLprTm8zDkpL5JQ/?lang=pt#:~:text=A%20percep%C3%A7%C3%A3o%20dos%20enfermeiros%20sobre,9%2D12%2C8%25).

Coelho, L.S.; Caldas, C.P. & Santos, I. (2020). Políticas públicas de saúde orientadas para a segurança do paciente: uma reflexão teórica. Saúde Coletiva, 53(10), 2430-2432. doi: https://doi.org/10.36489/saudecoletiva.2020v10i53p2430-2435.

Duarte, S. C. M.; Stipp, M. A. C.; Silva, M. M. & Oliveira, F. T. (2015) Eventos adversos e segurança na assistência de enfermagem. Rev. Bras. Enferm., 68(1), 144-54. doi: https://doi.org/10.1590/0034-7167.2015680120p.

Furini, A. C. A.; Nunes, A. A. & Dallora, M. E. L. V. (2019). Notificação de eventos adversos: caracterização dos eventos ocorridos em um complexo hospitalar. Rev. Gaúcha Enferm., 40(esp), e20180317. doi: https://doi.org/10.1590/1983-1447.2019.20180317.

Guerrero-Aznar, M. D.; Jiménez-Mesa, E.; Cotrina-Luque, J.; Villalba-Moreno, A.; Cumplido-Corbacho, R. & Fernández-Fernández, L. (2014). Validación en pediatría de un método para notificación y seguimiento de errores de medicación. Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier, España, S.L.U. An Pediatr (Barc), 81(6), 360-367. doi: 10.1016/j.anpedi.2013.10.021.

Harada, M. J. C. S.; Chanes, D. C.; Kusahara, D. M. & Pedreira, M. L. G. (2012). Segurança na administração de medicamentos em pediatria. Acta Paul Enferm., 25(4), 639-42. Retrieved from: https://www.scielo.br/j/ape/a/5jYnJXpWKFF7cr8rRcZScGp/?format=pdf&lang=pt.

Hoeve, C. E; Haren, A. V.; Sturkenboom, M. C. J. M. & Straus, S. M. J. M. (2018). Spontaneous reports of vaccination errors in the European regulatory database EudraVigilance: A descriptive study. Vaccine, 36, 7956-7964. doi: https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2018.11.003.

Khan, A. (2018). High adverse-event rates among hospitalized pediatric patient High adverse-event rates among hospitalized pediatric patients. The Journal of Pediatrics. Current Best Evidence, 202, 330-333. doi:https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2018.08.054.

Lorenzini, E.; Santi, J. A. R. & Báo, A. C. P. (2014). Segurança do paciente: análise dos incidentes notificados em um hospital do sul do Brasil. Rev. Gaúcha Enferm, 35(2), 121-7. doi: https://doi.org/10.1590/1983-1447.2014.02.44370.

Lanzillotti, L. S.; Andrade, C. L. T.; Mendes, W. & Seta, M. H. (2016). Eventos adversos e incidentes sem danos em recém-nascidos notificados no Brasil, nos anos 2007 a 2013. Cad. Saúde Pública, 32(9), e00100415. doi: https://doi.org/10.1590/0102-311X00100415.

Lazaretto, F. Z.; Santos, C. O. & Millão, L. F. (2020). Erros de medicação em pediatria: Avaliação das notificações espontâneas em hospital pediátrico em Porto Alegre/ RS, Brasil. Mundo da Saúde, 44, 68-75, e1862019. doi: 10.15343/0104-7809.202044068075.

Mendes, K. D. S.; Silveira, R. C. C. P. & Galvão, C. M. (2008). Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto Contexto Enferm., 17(4): 758-64. doi: https://doi.org/10.1590/S0104-07072008000400018.

Melnyk, B. M.; Fineout-Overholt, E.; Stillwell, S. B. & Williamson, K. M. (2010). Evidence-Based Practice: Step by Step: The Seven Steps of Evidence-Based Practice. American Journal of Nursing, 110(1), 51-53. doi: 10.1097/01.NAJ.0000366056.06605.d2.

Mota, R.O.M.; Brito, E.A.W.S.; Souza, T.L.V.; Farias, L.M.V.C.; Matias, E.O. & Lima, F.E.T. (2016). Preparo de medicamentos administrados via intramuscular na pediatria: atuação da equipe de enfermagem. Cogitare Enferm., 21(esp), 01-09. doi: http://dx.doi.org/10.5380/ce.v21i5.45619.

Maia, C. S.; Freitas, D. R. C.; Gallo, L. G. & Araújo, W. N. (2018). Notificações de eventos adversos relacionados com a assistência à saúde que levaram a óbitos no Brasil, 2014-2016. Epidemiol. Serv. Saúde, 27(2), e2017320. doi: 10.5123/S1679-49742018000200004.

Moola, S.; Munn, Z.; Tufanaru, C.; Aromataris, E.; Sears, K.; Sfetcu, R.; Currie, M.; Qureshi, R.; Mattis, P. & Lisy. K. (2020). Capítulo 7: Revisões sistemáticas de etiologia e risco. In: Aromataris E, Munn Z (Editores). Manual JBI para Síntese de Evidências, JBI. https://jbi.global/critical-appraisal-tools.

Newbould, V.; Le Meur, S.; Goedecke, T. & Kurz, X. (2017). Medication Errors: A Characterisation of Spontaneously Reported Cases in EudraVigilance. Drug Saf., 40, 1241–1248. Retrieved from: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s40264-017-0569-3.pdf.

Nunes, F.; Barros, L. A. A.; Azevedo, R. M. & Paiva, S. S. (2014). Segurança do paciente: como a enfermagem vem contribuindo para a questão?. J. res.: fundam. care. online, 6(2), 841-847. doi:10.9789/2175-5361.2014v6n2p841.

NCCMERP. (2022). National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Taxonomy of medication errors. from https://www.nccmerp.org/sites/default/files/taxonomy2001-07-31.pdf.

Oliveira, J.R.; Xavier, R.M.F. & Júnior, A.FS. (2013). Eventos adversos notificados ao Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária (NOTIVISA): Brasil, estudo descritivo no período 2006 a 2011. Epidemiol. Serv. Saúde, 22(4), 671-678. doi: 10.5123/S1679-49742013000400013.

Olinda, A. G.; Silva, E. M.; Olinda, A. R. G.; Carvalho, N. B. & Lopes, J. C. (2019). Segurança do paciente: a evolução do cuidar. Id on Line Rev. Mult. Psic. 13,(48-1), suplem 1, 243-259. doi: 10.14295/idonline.v13i48.2274.

Rishoej, R. M.; Christesen, H. T.; Kjeldsen, L. J.; Almarsdóttir, A. B. & Hallas, J. (2018). Disproportionality Analysis Used to Identify Patterns in Medication Error Reports Involving Hospitalized Children. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, 122, 531-533. doi: 10.1111/bcpt.12947.

Resende, A. L. C.; Silva, N. J.; Resende, M. A.; Santos, A. A.; Souza, G. & Souza, H. C. (2020). A importância da notificação de eventos adversos frente à segurança do paciente e à melhoria da qualidade assistencial: uma revisão bibliográfica. Revista Eletrônica Acervo Saúde, (39), e2222. doi: https://doi.org/10.25248/reas.e2222.2020.

Souza, M.T.; Silva, M.D. & Carvalho, R. (2010). Revisão integrativa: o que é e como fazer. Einstein, 8(1), 102-106. doi: http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082010rw1134.

Singh, J. (2013). Critical appraisal skills programme. J Pharmacol Pharmacother. http://www.jpharmacol.com/text.asp?2013/4/1/76/107697.

Souza, A. S. C.; Marinho, D. T.; Silva, J. S.; Santos, G. M. G.; Silva, R. M. R. & Oliveira, M. M. C. (2018). Eventos adversos e prática segura com medicação em pediatria: revisão integrativa. Revista de enfermagem atual, 84(22) 157-163. doi: http://dx.doi.org/10.31011/1519-339X.2018a18n84.12.

Urrútia, G. & Bonfill, X. (2010). Declaración PRISMA: una propuesta para mejorar la publicación de revisiones sistemáticas y metaanálisis. Med. Clin. (Barc), 132(11), 507-511. doi: 10.1016/j.medcli.2010.01.015.

Volpatto, B. M.; Wegner, W.; Gerhardt, L. M.; Pedro, E. N. R.; Cruz, S. S. & Bandeira, L. E. (2017). Erros de medicação em pediatria e estratégias de prevenção: revisão integrativa. Cogitare Enferm., (22) 1, 45132. doi: http://dx.doi.org/10.5380/ce.v22i1.46569.

Villar, V. C. S. L; Duarte, S. C. M. & Martins, M. (2020). Segurança do paciente no cuidado hospitalar: uma revisão sobre a perspectiva do paciente. Cadernos de saúde pública, 36(12), e00223019. doi: 10.1590/0102-311X00223019.

Woo, Y.; Kim, H. E.; Chung, S. & Park, B. J. (2015). Pediatric Medication Error Reports in Korea Adverse Event Reporting System Database, 1989-2012: Comparing with Adult Reports. J. Korean Med. Sci., 30, 371-377. https://jkms.org/pdf/10.3346/jkms.2015.30.4.371.

Yamamoto, M. S.; Peterlini, M. A. S. & Bohomo,l E. (2011). Notificação espontânea de erros de medicação em hospital universitário pediátrico. Acta Paul Enferm., 24(6), 766-71. doi: https://doi.org/10.1590/S0103-21002011000600006.

Publicado

16/04/2022

Cómo citar

ALMEIDA, U. L. de; ALMEIDA, M. M. da R.; MACEDO, E. C.; ALVES, A. M. A. .; SANTANA, C. S. de . Notificación de eventos adversos relacionados con errores de medicación en pediatría: revisión integradora. Research, Society and Development, [S. l.], v. 11, n. 5, p. e57111528590, 2022. DOI: 10.33448/rsd-v11i5.28590. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/28590. Acesso em: 6 oct. 2024.

Número

Sección

Ciencias de la salud