Estrategias para la prevención de eventos adversos en la administración de medicamentos por el equipo de enfermería
DOI:
https://doi.org/10.33448/rsd-v12i1.38964Palabras clave:
Efectos Colaterales y Reacciones Adversas Relacionados con Medicamentos; Enfermería; Atención de Enfermería.Resumen
El objetivo de este estudio fue analizar las evidencias científicas relacionadas con las estrategias de prevención de eventos adversos por errores en la administración de medicamentos por parte del equipo de enfermería publicadas entre 2016 y 2020. Se trata de una revisión integrativa de la literatura en las bases de datos MEDLINE, SCIELO, LILACS y BDENF, utilizando los descriptores: Eventos Adversos, Enfermería, Errores de Medicación. Se incluyeron artículos originales publicados durante los años 2016 a 2020, en portugués, dentro de la temática propuesta y se excluyeron tesis, disertaciones, cartas al lector, artículos de revisión, duplicados y artículos con más de 4 años de publicación. Se seleccionaron 14 artículos y luego del análisis de los datos, las principales intervenciones encontradas como medidas preventivas para evitar errores en la administración de medicamentos fueron: brazalete de identificación, brazalete de riesgo, prescripción electrónica, educación continua, identificación de camas, identificación de medicamentos, dimensionamiento de enfermería, código de barras en el medicamento, checklist, la regla de los 9 derechos. Fue posible encontrar al menos 10 intervenciones como evidencia para la prevención de errores de medicación. Aunque las intervenciones no garantizan una atención 100% segura, reducen el riesgo de exposición a eventos adversos, aumentando así la calidad de la atención de enfermería. También se observó la forma en que enfermería afronta estos errores de administración de medicamentos, de forma punitiva o no notificante, que además de interferir en el cuidado, dificulta que los gestores identifiquen en qué fase del proceso el se producen errores para proponer un plan de intervención efectivo.
Citas
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Erros de medicação. Boletim de Farmacovigilância, n. 8, p. 1-14, 2019. Disponível em: http://antigo.anvisa.gov.br/documents/33868/2894786/Boletim+de+Farmacovigil%C3 %A2ncia+n%C2%BA+08/a82130ea-7f22-4c41-af7c-d5047ad9891c. Acesso em: 28 mar. 2021.
Amaro, M. A. C., & Bohomol, E. (2020). Notificação de eventos near miss na atenção primária à saúde. Enfermagem Em Foco, 11(5), 172-178.
ANVISA. (2013). Protocolo de Segurança na Prescrição, uso e Administração de Medicamentos. Protocolo coordenado pelo Ministério da Saúde e ANVISA em parceria com FIOCRUZ e FHEMIG. https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2020/01/protoc_identificacaoPaciente.pdf.
ANVISA. (2017). Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Brasília. http://www.saude.pi.gov.br/uploads/divisa_document/file/374/Caderno_1_- _Assist%C3%AAncia_Segura_- _Uma_Reflex%C3%A3o_Te%C3%B3rica_Aplicada_%C3%A0_Pr%C3%A1tica.pdf.
Araújo, P. R. et al. (2019). Instrumento para avaliação da segurança na administração de medicamentos: construção e validação Medication. Revista Brasileira de Enfermagem, 72(2), 329–336.
Bardin, L. (2016). Análise de Conteúdo. Edições 70.
Brasil. (2013). Lei 529 de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html.
Brasil. (2014). Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Ministério da Saúde. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacion al_seguranca.pdf.
Brasil. (2020). Projeto de Lei nº 2564 de 2020. Altera a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, para instituir o piso salarial nacional do Enfermeiro, do Técnico de Enfermagem, do Auxiliar de Enfermagem e da Parteira.Senado Federal. https://www25.senado.leg.br/web/atividade/materias/-/materia/141900#:~:text=Projeto%20de%20Lei%20n%C2%B0%202564%2C%20de%202020&text=Altera%20a%20Lei%20n%C2%BA%207.498,piso%20salarial%20para%20os%20enfermeiros.
Cardoso, A. S. F. et al. (2019). Elaboração e validação de checklist para administração de medicamentos para pacientes em protocolos de pesquisa. Revista Gaúcha de Enfermagem, 40(esp), 1-6.
COFEN. (2017). Resolução COFEN No 564/2017. Cofen – Conselho Federal de Enfermagem. http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-5642017_59145.html.
Cogo, A. L. P. et al. (2019). Construção e desenvolvimento de cenários de simulação realística sobre a administração segura de medicamentos. Revista Gaúcha de Enfermagem, 40(spe), 1-5.
Crossetti, M.G.O. (2012). Revisão integrativa de pesquisa na enfermagem o rigor cientifico que lhe é exigido [editorial]. Rev Gaúcha Enfermagem, 33(2), p.8-9.
Da Silva, M. V. R. S. et al. (2018). Administração de medicamentos: erros cometidos por profissionais de enfermagem e condutas adotadas. Revista de Enfermagem da UFSM, 8(1), 102-115.
Duarte, S. da C. M. et al. (2015). Eventos adversos e segurança na assistência de enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, 68(1), 144–154. https://doi.org/10.1590/0034-7167.2015680120p.
Farias, C. C. P. (2016). Fundamentos de uma diretriz brasileira necessária ao avanço da qualidade em saúde e segurança do paciente. Revista Acreditação: ACRED, 6(11), 130–135. https://doi.org/https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/5602117.pdf.
Guzzo, G. M. et al. (2018). Segurança da terapia medicamentosa em neonatologia: olhar da enfermagem na perspectiva do pensamento ecológico restaurativo. Texto & Contexto - Enfermagem, 27(3), 1-10.
Jamoulle, M., & Gomes, L. F. (2013). Prevenção Quaternária e limites em medicina. Revista Brasileira de Medicina de Família E Comunidade, 9(31), 186–191. https://doi.org/10.5712/rbmfc9(31)867.
Lima, E. L. et al. (2022). Ocorrência de erros no preparo e na administração de medicamentos em unidade de pronto atendimento. Rev. Eletr. Enferm, 24, 1-7.
Llapa-Rodriguez, E. O. et al. (2017). Assistência segura ao paciente no preparo e administração de medicamentos. Revista Gaúcha de Enfermagem, 38(4), 1-8.
Menegueti, M. G. et al. (2017). Erros no processo de medicação: proposta de uma estratégia educativa baseada nos erros notificados. Revista de Enfermagem UFPE on-line, 11(5), 2046–55.
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP). (2021). About Medication Errors. NCC MERP. https://www.nccmerp.org/about-medication-errors.
Page, M. J. et al. (2021). The PRISMA 2020 statement: an Updated Guideline for Reporting Systematic Reviews. British Medical Journal, 372(71), 1-9. https://doi.org/10.1136/bmj.n71.
Pinheiro, T. S. et al. (2020). Administração de medicamentos em um serviço de emergência: ações realizadas e desafios para práticas seguras. Enfermagem em Foco, 11(4), 174–180.
Reis, M. A. S. et al. (2018) Medicamentos potencialmente perigosos: identificação de riscos e barreiras de prevenção de erros em terapia intensiva. Texto & Contexto - Enfermagem, 27(2), 1-10.
Resolução - RDC nº 36 de 25 de julho de 2013. (2013). Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html#:~:text=Institui%20a%C3%A7%C3%B5es%20para%20a%20seguran%C3%A7a,sa%C3%BAde%20e%20d%C3%A1%20outras%20provid%C3%AAncias.&text=Se%C3%A7%C3%A3o%20I-,Art.,qualidade%20nos%20servi%C3%A7os%20de%20sa%C3%BAde.
Rocha, C. M. et al. (2018). Administração segura de medicamentos em neonatologia e pediatria: cuidados de enfermagem. Revista de Enfermagem UFPE on-line, 12(12), 3239–46.
Roque, K. E. et al. (2015). Tempo de Internação e Ocorrência de Eventos Adversos a Medicamentos: Uma Questão da Enfermagem. Escola de Enfermagem Anna Nery, 15(3), 595-601.
Santos, P. R. A. et al. (2019) Ações para segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos em unidades de pronto atendimento. Revista Gaúcha de Enfermagem, 40(esp), 1-9.
Santos, T. et al. (2020). Protocolo para uso seguro de medicamentos em serviço de transplante de medula óssea. Cogitare enferm, 25(0).
Siqueira, C. L. et al. (2016). Sentimentos experimentados por equipes de enfermagem acerca dos erros de medicação. Cogitare Enferm, 21(esp), 01-10.
Slight, Sarah P; et al. (2013). The causes of prescribing errors in English general practices: a qualitative study. British Journal of General Practice, 63(0), 713- 720.
Vieira, H. K.S. et al. (2021). Erros na prescrição, preparo e administração de medicamentos em Unidade de Tratamento Intensivo Pediátrica e Neonatal: revisão sistemática. Research, Society and Development, 10(14), 1-13.
Vilela, R. P. B. et al. (2017). Educação permanente: tecnologia para a prevenção do erro de medicação. CuidArte, Enfermagem, 11(2), 203–208.
Volpe, C. R. G. et al. (2016). Fatores de risco para erros de medicação na prescrição eletrônica e manual. Revista LatinoAmericana de Enfermagem, 24(0), 1-9.
World Health Organization (WHO). (2017). Launches global effort to halve medication-related errors in 5 years. Geneva: World Health Organization. https://www.who.int/news/item/29-03-2017-who-launches-global-effort-to-halve-medication-related-errors-in-5-years.
World Health Organization (WHO). (2017). Medication Without Harm. Geneva: World Health Organization. https://www.who.int/initiatives/medication-without-harm#:~:text=Medication%20Without%20Harm%20aims%20to,Germany%20on%2029%20March%202017.
Zampollo, N. et al. (2018). Adesão ao protocolo de identificação do paciente e medicação segura. Revista de Enfermagem UFPE on-line, 12(10), 2667–74.
Descargas
Publicado
Cómo citar
Número
Sección
Licencia
Derechos de autor 2023 Kaline Silva Meneses; Raphael Silva Nogueira Costa; Carlos Eduardo da Silva-Barbosa; Luana Nascimento Cunha; Joel Junior de Moraes; Lucas Saraiva Braga Brito; Dandara Ferreira Reis; Carole Gusmão de Almeida; Paula Paraguassú Brandão; Marcelo de Sousa Xavier; Fabíola Pessoa Figueira de Sa; Henrique Barbosa Bethoven; Carla Teixeira Nunes; Cristiane Moreira de Sousa; Bianca Fernanda Evangelista
Esta obra está bajo una licencia internacional Creative Commons Atribución 4.0.
Los autores que publican en esta revista concuerdan con los siguientes términos:
1) Los autores mantienen los derechos de autor y conceden a la revista el derecho de primera publicación, con el trabajo simultáneamente licenciado bajo la Licencia Creative Commons Attribution que permite el compartir el trabajo con reconocimiento de la autoría y publicación inicial en esta revista.
2) Los autores tienen autorización para asumir contratos adicionales por separado, para distribución no exclusiva de la versión del trabajo publicada en esta revista (por ejemplo, publicar en repositorio institucional o como capítulo de libro), con reconocimiento de autoría y publicación inicial en esta revista.
3) Los autores tienen permiso y son estimulados a publicar y distribuir su trabajo en línea (por ejemplo, en repositorios institucionales o en su página personal) a cualquier punto antes o durante el proceso editorial, ya que esto puede generar cambios productivos, así como aumentar el impacto y la cita del trabajo publicado.
