Análisis de incidentes notificados al Sistema Nacional de Notificación de Vigilancia Sanitaria (NOTIVISA) en Brasil de 2014 a 2019

Autores/as

  • Hyan Ribeiro Silva Centro Universitário Facid wyden https://orcid.org/0000-0002-3812-846X
  • Rayssa Hellen Ferreira Costa Centro Universitário Facid wyden
  • José Chagas Pinheiro Neto Centro Universitário Facid wyden
  • Carlos Antonio Alves de Macedo Júnior Centro Universitário Facid wyden
  • Patrícia Bastos do Nascimento Centro Universitário do Piauí
  • Raiana dos Anjos Moraes Universidade Federal da Bahia
  • Yara Maria da Silva Pires Universidade do Contestado

DOI:

https://doi.org/10.33448/rsd-v9i7.4524

Palabras clave:

seguridad del paciente; Servicios de salud; Epidemiología descriptiva; Eventos adversos

Resumen

Objetivo: describir y analizar incidentes notificados en el programa nacional de notificación de vigilancia de la salud (NOTIVISA) en Brasil de 2014 a 2019. Metodología: estudio cuantitativo, descriptivo, retrospectivo, se describió el perfil epidemiológico de las notificaciones registradas en Notivisa. Resultados: los incidentes se registraron por macrorregiones, donde 44.1% se refieren a la región sudeste; los estados de Minas Gerais (21.20%), São Paulo (16.08%) y Paraná (12.22%) tuvieron el mayor número de notificaciones en el período; El 93.44% de los incidentes ocurrieron en hospitales, entre los cuales el 52% ocurrió en los sectores de hospitalización. En cuanto a los tipos, el 25% se clasificó como fallas durante la atención médica, úlceras por presión (18.38%) y el 30% como "Otros"; El 52% de los incidentes se clasificaron como leves y el 31% no se clasificaron en cuanto a gravedad; en cuanto al sexo, no hubo diferencia significativa; En el grupo de edad, los incidentes reportados ocurrieron principalmente entre adultos (33.26%) y ancianos (38.90%). Conclusión: El sistema de notificación es una herramienta esencial para el monitoreo, control y calidad de los servicios de salud, a fin de investigar eventos adversos y promover mejoras en el servicio de salud, la seguridad del paciente y la reducción de costos.

Citas

Almeida N.A, Reiners AAO, Azevedo RCS, Silva AMC, Cardoso JDC & Souza LC. Prevalência e fatores associados à polifarmácia entre os idosos residentes na comunidade. Rev. bras. geriatr. Gerontol. 2017; 20(1): 138-148.

Anvisa. (2013). Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática. Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde (GVIMS). Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES). Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR). Brasília: ANVISA, 2013.

Arboit E.L & Silva LAA. (2012). Eventos adversos na enfermagem relacionados ao dimensionamento de pessoal. Revista de Enfermagem. 8(8).

Beccaria L.M, Pereira RAM, Contrin LM, Lobo SMA & Trajano DHL. Eventos adversos na assistência de enfermagem em uma unidade de terapia intensiva. Rev. bras. ter. Intensiva. 21( 3): 276-82, 2009.

Belincanta M, Rossaneis MA, Matsuda LM, Dias AO & Haddad MCL. (2018). Queixas técnicas submetidas ao Sistema de Notificação e Investigação em Vigilância Sanitária. Rev. Eletr. Enf. 20: 20-31.

Bernal S.C.Z, Raimondi DC, Oliveira JLC, Inoe KC, Matsuda LM. Práticas de identificação do paciente em unidade de terapia intensiva pediátrica. Cogitare Enferm. 2018; 23(3): e55390.

BRASIL. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente/Ministério da Saúde; Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Brasília: Ministério da Saúde, 2014.

Figueiredo M.L, Silva CSO, Brito MFSF, D´innocenzo M. Análise da ocorrência de incidentes notificados em hospital-geral. Rev. Bras. Enferm. [internet]. Brasília, v. 71, n. 1, p. 111-119, fev. de 2018.

Franzon J.C, Notificação de incidentes e/ou eventos adversos em pediatria: estratégia para segurança do pacientes [dissertação]. Florianópolis (SC): Universidade Federal de Santa Catarina; 2016.

Fugulin F.M.T, Gaidzinski RR, Castilho V. Dimensionamento de pessoal de enfermagem em instituições de saúde. In: KURCGANT, P. Gerenciamento em enfermagem. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.

Furini A.C.A, Nunes AA, Dallora MELV. Notificação de eventos adversos: caracterização dos eventos ocorridos em um complexo hospitalar. Rev Gaúcha Enferm. 2019; 40(spe): e20180317.

Gomes A.T.L, Salvador PTCO, Rodrigues CCFM, Silva MF, Ferreira LL, Santos VEP. A segurança do paciente nos caminhos percorridos pela enfermagem brasileira. Revista Brasileira de Enfermagem, 70(1), p. 146-154, 2017.

inocêncio J.S, Ferreira RAS, Vaez AC, Araújo DC, Pinheiro FGDMS. Flebite em acesso intravenoso periférico. Arquivos de Ciências da Saúde 2017; 24(1): 105-109.

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Síntese de indicadores sociais, Coordenação de População e Indicadores Sociais - Rio de Janeiro, 2017.

Jacinto A.K.L, Avelar AFM, Wilsom AMMM, Pedreira MLG. Flebite associada a cateteres intravenosos periféricos em crianças: estudo de fatores predisponentes. Esc. Anna Nery, Rio de Janeiro , v. 18, n. 2, p. 220-226, June 2014.

Lanzillotti L.S, Andrade CLT, Mendes W, Seta, MH. Eventos adversos e incidentes sem dano em recém-nascidos notificados no Brasil, nos anos 2007 a 2013. Cadernos de Saúde Pública. v. 32, n. 9, 2016.

Luzia M.F, Argenta C, Almeida MA, Lucena AF. Definições conceituais dos indicadores do resultado de enfermagem “Conhecimento: Prevenção de quedas” Rev Bras Enferm [Internet] 2018; 71(2): 431-9.

Maia C.S, Freitas DRC, Gallo LG, Araújo WN. Notificações de eventos adversos relacionados com a assistência à saúde que levaram a óbitos no Brasil, 2014-2016. Epidemiol. Serv. Saúde 2018; 27(2).

Makeham M, Dovey S, Runciman W, Larizgoitia I. Methods and measures used in primary care patient safety research. Geneva: World Health Organization; 2008.

Matozinhos F.P, Velasquez-Melendez G, Tiensoli SD, Moreira AD, Gomes FSL. Fatores associados à incidência de úlcera por pressão durante a internação hospitalar. Rev. esc. enferm. USP 2017; 51: e03223.

Neiva M.J.L.M, Sousa MM, Silva MFN, Vieira JL, Melo MF, Reis EM, Ferreira MAL, Rocha LR. Cuidados de enfermagem na prevenção às lesões por pressão em pacientes hospitalizados /Nursing care in prevention to pressure injuries in hospitalized patients. Brazilian Journal of Health Review 2019; 2(5): 4336-4344

Oliveira RM, Leitão IMTA, Silva LMS, Figueiredo SV, Sampaio RL, Gondim MM. Estratégias para promover segurança do paciente: da identificação dos riscos às práticas baseadas em evidências. Escola Anna Nery, 2014; 18(1), 122-129.

Oliveira J.R, Xavier RMF, Santos JAF. Eventos adversos notificados ao Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária (NOTIVISA): Brasil, estudo descritivo no período 2006 a 2011. Epidemiol. Serv. Saúde 2013; 22(4): 671-678.

Opas. Organização panamericana de saúde. Sistemas de notificación de incidentes em América Latina. Washington, DC: Opas, 2013.

Paranagua T.T.B, Bezerra ALQ, Silva AEBC, Azevedo FFM. Prevalência de incidentes sem dano e eventos adversos em uma clínica cirúrgica. Acta paul. enferm. [internet] São Paulo. v. 26, n. 3, p. 256-262, 2013.

Pedroni V.S, Gouveia HG, Vieira LB, Wegner W, Oliveira ACS, Santos MC, Carlotto FD. Cultura de segurança do paciente na área materno-infantil de hospital universitário Rev Gaúcha Enferm. 2020.

Pena M.M, Melleiro MM. Eventos adversos decorrentes de falhas de comunicação: reflexões sobre um modelo para transição do cuidado. Revista de Enfermagem da UFSM, [S.l.] 2018; 8(3): 616-625.

Pereira S.R.M, Coelho MJ, Mesquita AMF, Teixeira AO, Graciano SA. Causes for the unplanned removal of the feeding tube in intensive care. Acta Paul Enferm. 2013;26(4):338-44

Pereira A.S, Shitsuka, DM, Parreira, FJ & Shitsuka, R. (2018). Metodologia da pesquisa científica. [e-book]. Santa Maria. Ed. UAB/NTE/UFSM.

Raimondi D.C, Bernal SCZ, Oliveira JLC, Matsuda LM. Cultura de segurança do paciente na atenção primária à saúde: análise por categorias profissionais. Rev. Gaúcha Enferm. 2019; 40(spe): e20180133.

Santos C.T, Oliveira MC, Pereira AGS, Suzuki LM, Lucena AF. Indicador de qualidade assistencial úlcera por pressão: análise de prontuário e de notificação de incidente. Rev. Gaúcha Enferm. 2013; 34(1): 111-118.

Severo I.M, Kuchenbecker RS, Vieira DFVB, Lucena AF, Almeida MA. Fatores de risco para quedas em pacientes adultos hospitalizados: um estudo caso-controle. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2018; 26: e3016.

Wachter R.M. Compreendendo a Segurança do Paciente. 2º ed. Porto Alegre: Artmed; 2013.

Descargas

Publicado

16/06/2020

Cómo citar

SILVA, H. R.; COSTA, R. H. F.; NETO, J. C. P.; MACEDO JÚNIOR, C. A. A. de; DO NASCIMENTO, P. B.; MORAES, R. dos A.; PIRES, Y. M. da S. Análisis de incidentes notificados al Sistema Nacional de Notificación de Vigilancia Sanitaria (NOTIVISA) en Brasil de 2014 a 2019. Research, Society and Development, [S. l.], v. 9, n. 7, p. e914974524, 2020. DOI: 10.33448/rsd-v9i7.4524. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/4524. Acesso em: 15 ene. 2025.

Número

Vol. 9 Núm. 7

Sección

Ciencias de la salud

Licencia

Los autores que publican en esta revista concuerdan con los siguientes términos:

1) Los autores mantienen los derechos de autor y conceden a la revista el derecho de primera publicación, con el trabajo simultáneamente licenciado bajo la Licencia Creative Commons Attribution que permite el compartir el trabajo con reconocimiento de la autoría y publicación inicial en esta revista.

2) Los autores tienen autorización para asumir contratos adicionales por separado, para distribución no exclusiva de la versión del trabajo publicada en esta revista (por ejemplo, publicar en repositorio institucional o como capítulo de libro), con reconocimiento de autoría y publicación inicial en esta revista.

3) Los autores tienen permiso y son estimulados a publicar y distribuir su trabajo en línea (por ejemplo, en repositorios institucionales o en su página personal) a cualquier punto antes o durante el proceso editorial, ya que esto puede generar cambios productivos, así como aumentar el impacto y la cita del trabajo publicado.