Caracterização dos incidentes em um Hospital Público Federal entre os anos 2014 e 2019
DOI:
https://doi.org/10.33448/rsd-v10i4.14080Palavras-chave:
Segurança do paciente; Eventos adversos; Erros médicos; Metas de saúde.Resumo
Introdução: a ocorrência de incidentes em serviços de saúde pode provocar graves repercussões ao paciente. A fração da mortalidade atribuível (FAP) de eventos adversos graves que são preveníveis foi 30,5% no Sistema único de Saúde e 36,1% no Sistema de Saúde Suplementar. Objetivo: caracterizar os incidentes de um hospital geral público federal de referência na Cidade do Rio de Janeiro no período entre janeiro de 2014 e dezembro de 2019. Método: estudo transversal, retrospectivo e documental, realizado a partir da análise de notificações. A coleta de dados foi realizada entre 10 e 19 de fevereiro de 2020. Resultados: foram notificados 10.832, no período entre 2014 e 2019. A caracterização dos incidentes foi classificada segundo as Metas Internacionais de Segurança do Paciente, Eventos Adversos, Incidentes sem Dano, Quase Falha, Circunstâncias Notificáveis e o item “Não se aplica”. Considerações finais: assegurar a identificação, a prevenção e criar soluções para a redução de eventos adversos estabelecendo procedimentos de notificação, comunicação e envolvimento centralizado no paciente, são algumas das estratégias para melhorar a qualidade do cuidado e um passo para a cultura de segurança.
Referências
Anderson, O. S. et al. (2013). Surgical adverse events: a systematic review. Am. J Surg. 206(2), 253-62.
ANVISA. (2019). Relatório de Autoavaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Ministério da Saúde.
ANVISA. (2020). Sistema Nacional de Notificações em Vigilância Sanitária: Módulo Saúde 2020. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Ministério da Saúde.
Brasil. (2009). Portaria nº 1660 do Ministério da Saúde, de 22 de julho de 2009, instituiu o Sistema de Notificação e Investigação em Vigilância Sanitária, no âmbito do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. Ministério da Saúde.
Brasil. (2009). Portaria nº 529 do Ministério da Saúde de 01 de abril de 2013, instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Ministério da Saúde.
Couto, R. C. et al.(2018). II Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar No Brasil. Propondo as prioridades nacionais. Minas Gerais, Brasil: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, 2018.
Comission, J. Sentinel event statistics data – Event type by year (1995–Q2‐2016).
Christopher L. Pysky et al. (2017). A change to the surgical safety checklist to reduce patient identification erros. Ottawa, Canadá: Department of Anesthesiology and Pain Medicine, The Ottawa,Hospital, Faculty of Medicine, University of Ottawa, Ottawa
Institute of Medicine. (2001). Crossing the quality chasm: A new health care system for the 21st century. Japan Council for Quality Health Care, 2017.
Washington, DC: National Academy.
Joint Commission for Patient Safety (2008). World Alliance for Patient Safety.
Jeon. B. S. et al (2019). A facial recognition mobile app for patient safety and biometric identification: design, development, and validation. byoungjun. JMIR Mhealth and Uhealth. 7(4). 8. 2019).
Hoffmeister, V. et al. (2015). Uso de pulseiras de identificação em pacientes internados em um hospital universitário. Revista Latino-Americana de Enfermagem. Universidade de São Paulo.
Lorenzini, E. et al. (2020). Near-miss analysis in a large hospital in southern Brazil: A 5-year retrospective study. The International Journal of Risk & Safety in Medicine.
NHS. (2018). NRLS. National patient safety incident reports: commentary.
NIHR, (2016). Patient safety translational research centre, Imperial College London. National reporting and learning system research and development. London: Imperial College Healthcare; 2016.
Olino. L. et al. (2019). Comunicação efetiva para a segurança do paciente: nota de transferência e aviso prévio modificado. Revista Gaúcha de Enfermagem. Porto Alegre, Brasil.
Sagawa, M. R., et al. (2019). Análise de circunstâncias notificáveis: incidentes que podem comprometer a segurança dos pacientes. Revista Cogitare Enfermagem. Brasil, Paraná: Universidade Federal do Paraná.
Slawomirski, L, Auraaen, A. & Klazinga, N. (2017). The economics of patient safety: strengthening a value-based approach to reducing patient harm at national level. (pp. 23). Paris, França: Organisation for Economic Co-operation and Development.
Walter, M. (2019). Taxonomia em Segurança do paciente: Sousa, P.; Mendes, W. (org.). Segurança do paciente. Conhecendo os riscos nas organizações de saúde. Fundação Oswaldo Cruz – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca
World Health Organization. (2008). Forward programme 2008-2009. World Alliance for Patient Safety.
World Health Organization. (2009). Global Priorities for Patient Safety Research.
World Health Organization. (2009).Safety checklist, patient safety. A World Alliance for Safer Health Care.
World Health Organization. (2009). The conceptual framework for the International classification for patient safety: final technical report. World Alliance for Patient Safety.
World Health Organization. (2012). Research introductory course: What is patient safety. pp. 02. World Alliance for Patient Safety.
World Health Organization. (2017). Challenge on medication safety. Global Patient Safety.
Downloads
Publicado
Como Citar
Edição
Seção
Licença
Copyright (c) 2021 Alice Eulalia Chagas Ribeiro; Cristiane de Oliveira Novaes
Este trabalho está licenciado sob uma licença Creative Commons Attribution 4.0 International License.
Autores que publicam nesta revista concordam com os seguintes termos:
1) Autores mantém os direitos autorais e concedem à revista o direito de primeira publicação, com o trabalho simultaneamente licenciado sob a Licença Creative Commons Attribution que permite o compartilhamento do trabalho com reconhecimento da autoria e publicação inicial nesta revista.
2) Autores têm autorização para assumir contratos adicionais separadamente, para distribuição não-exclusiva da versão do trabalho publicada nesta revista (ex.: publicar em repositório institucional ou como capítulo de livro), com reconhecimento de autoria e publicação inicial nesta revista.
3) Autores têm permissão e são estimulados a publicar e distribuir seu trabalho online (ex.: em repositórios institucionais ou na sua página pessoal) a qualquer ponto antes ou durante o processo editorial, já que isso pode gerar alterações produtivas, bem como aumentar o impacto e a citação do trabalho publicado.
