Notificações de erros de medicação em um hospital geral de urgência e emergência
DOI:
https://doi.org/10.33448/rsd-v10i7.16528Palavras-chave:
Erros de Medicação; Segurança do Paciente; Notificação.Resumo
Os eventos adversos relacionados a medicamentos podem resultar em repercussões socioconômicas e agravos significativos aos pacientes. Sendo assim, o estudo teve como objetivo a avaliação das notificações de erros de medicação feitas ao Núcleo de Segurança do Paciente de um hospital de urgência e emergência no interior da Bahia. Estudo transversal, descritivo-analítico, realizado em um hospital público de urgência e emergência. Os dados foram coletados a partir das notificações de eventos adversos feitas durante três meses de coleta. O tipo e a classificação do erro foram as variáveis consideradas. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para avaliação da normalidade das variáveis contínuas, considerando p>0,05 distribuição normal e para comparar as proporções das variáveis categóricas foi utilizado o teste Quiquadrado de Pearson e exato de Fisher. Identificou-se 151 notificações de erros de medicação, classificados por tipo: prescrição (51,7%), administração (45,7%) e dispensação (2,6%). Estes receberam 12 classificações, sendo as mais frequentes: dose incorreta (42,4%), omissão do medicamento (26,5%) e horário de administração (7,9%). A maior ocorrência de notificação de erros foi na Unidade de Terapia Intensiva (46,4%). As classes medicamentas mais envolvidas com os erros foram as do trato alimentar e metabolismo, sistema cardiovascular e anti-infecciosos de uso sistêmico. Dentre os profissionais notificadores os farmacêuticos foram os que mais realizaram notificações. Diante das notificações identificadas e considerando que erros de medicação são eventos evitáveis, sugere-se que esforços sejam dedicados na busca de mais informações para uma melhor avaliação e conhecimento das consequências e possíveis danos relacionados aos erros de medicação.
Referências
Alves, M. de F. T., Carvalho, D. S. de, & Albuquerque, G. S. C. de. (2019). Motivos para a não notificação de incidentes de segurança do paciente por profissionais de saúde: revisão integrativa. Ciência & Saúde Coletiva, 24(8), 2895-2908. https://dx.doi.org/10.1590/1413-81232018248.23912017
Anacleto, T. A., Rosa, M. B., Miranda, H. M., & Martins, M. A. P. (2010). Erros de medicação. Site Conselho Federal de Farmácia. http://www.cff.org.br/sistemas/geral/revista/pdf/124/encarte_farmaciahospitalar.pdf
Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Bulário Eletrônico. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/
Brasil. Ministério da Saúde. Resolução 466/12. O Plenário do Conselho Nacional de Saúde resolve aprovar diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. 2012.
Brock, D., Abu-Rish, E., Chiu, C., Hammer, D., Wilson, S.; Vorvick, L., Blondon, K., Schaad, D., Liner, D. & Zierler, B. (2013). Interprofessional education in team communication: working together to improve patient safety. BMJ Qual Saf., 22, 414-23
CFF. Conselho Federal de Farmácia. (2018, January 16). Informações sobre medicamentos, apenas de fontes seguras. Conselho Federal de Farmácia Site. https://www.cff.org.br/noticia.php?id=4786
Da Silva, E. F., de Faveri, F., & Lorenzini, L. (2014). Errores de medicación en el ejercicio de la enfermería: una revisión integrativa. Enfermería Global, 13(34), 330-337. Recuperado en 19 de mayo de 2021, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S169561412014000200016&lng=es&tlng=es
Farzi, S., Farzi, S., & Alimohammadi, N. (2016). Medication errors by the Intensive care units’nurses and the preventive strategies. JAP, 33–45. http://jap.iums.ac.ir/article-1-5231-en.html
Farzi, S., Irajpour, A., Saghaei, M., & Ravaghi, H. (2017). Causes of Medication Errors in Intensive Care Units from the Perspective of Healthcare Professionals. Journal of research in pharmacy practice, 6(3), 158–165. https://doi.org/10.4103/jrpp.JRPP_17_47
Farzi, S., Saghaei, M., Irajpour, A., & Ravaghi, H. (2018). The most frequent and important events that threaten patient safety in intensive care units from the perspective of health-care professionals'. Journal of research in medical sciences: the official journal of Isfahan University of Medical Sciences, 23, 104. https://doi.org/10.4103/jrms.JRMS_140_18
Ferreira, F. S., Pereira, T. A., Souza, B. P., & Sanches, A. C. C. (2021) The pharmacist’s role in preventing medication errors. Research, Society and Development, [S. l.], 10(3), e18310313280, 2021. DOI: 10.33448/rsd-v10i3.13280.
Garfield, S., Barber, N., Walley, P., Willson, A., & Eliasson, L. (2009). Quality of medication use in primary care--mapping the problem, working to a solution: a systematic review of the literature. BMC Med. Published. https://doi.org/10.1186/1741-7015-7-50
Garrouste-Orgeas, M., PHILIPPART, F., Bruel, C., Max, A., Lau, N., & Misset, B. (2012). Overview of medical errors and adverse events. Ann Intensive Care. Published. https://doi.org/10.1186/2110-5820-2-2
Irajpour, A., Farzi, S., Saghaei, M, & Ravaghi, H. (2019) Effect of interprofessional education of medication safety program on the medication error of physicians and nurses in the intensive care units. J Edu Health Promot, 8, 196.
Karimian, Z., Kheirandish, M., Javidnikou, N., Asghari, G., Ahmadizar, F., Dinarvand, R. (2018). Medication Errors Associated With Adverse Drug Reactions in Iran (2015-2017): A P-Method Approach. International Journal of Health Policy and Management, 7(12), 1090-1096. doi: 10.15171/ijhpm.2018.91
Loureiro, R. J., Roque, F., Rodrigues, A. T., Herdeiro, M. T., & Ramalheira, E. (2016). O uso de antibióticos e as resistências bacterianas: breves notas sobre a sua evolução. Revista Portuguesa de Saúde Pública, 34, 77–87. https://doi.org/10.1016/j.rpsp.2015.11.003
Maher, R. L., Hanlon, J., & Hajjar, E. R. (2014). Clinical consequences of polypharmacy in elderly. Expert Opin Drug Saf, 13, 57–65. https://doi.org/10.1517/14740338.2013.827660
Meira, G. M.; Souza, T. S.; Lemos, L. B. & Lemos, G. S. (2020). Prescription and administration errors of antimicrobials in a pediatric inpatient unit. Rev Bras Farm Hosp Serv Saude, 11(4):0502.
Mendes, J. R.; Lopes, M. C. B. T.; Vancini-Campanharo, C. R.; Okuno, M. F. P. & Batista, R. E. A. (2018). Tipos e frequência de erros no preparo e na administração de medicamentos endovenosos. Einstein (São Paulo) [online]. 16 (3), eAO4146. http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082018ao4146.
Miasso, A. I., Grou, C. R., Cassiani, S. H. B., Silva, Ana Elisa Bauer de Camargo, & Fakih, Flávio Trevisan. (2006). Erros de medicação: tipos, fatores causais e providências tomadas em quatro hospitais brasileiros. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 40(4), 524-532. https://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342006000400011
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. (NCCMERP). What is a medication error? Nova York: National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention; 2015. http://www.nccmerp.org/aboutmedication-errors, acessado em 19 de março de 2019.
Néri, E. D. R., Gadêlha, P. G. C., Maia, S. G., Pereira, A. G. S.; Almeida, P. C., Rodrigues, C. R. M., Portela, P. M. & Fonteles, M. M. F. (2011). Erros de prescrição de medicamentos em um hospital brasileiro. Rev Assoc Med Bras, 57, 306–314.
Newbould, V., Le Meur, S., Goedecke, T., & Kurz, X. (2017). Medication errors: a characterization of spontaneously reported cases in eudravigilance. Drug Saf, 40, 1241–1248. https://doi.org/10.1007/s40264-017-0569-3
OMS. Organização Mundial de Saúde. (2019). Índice químico terapêutico anatômico (ATC) com doses diárias definidas (DDDs). WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology Site. http://www.whocc.no/atcddd
OMS. Organização Mundial de Saúde. Medication without harm: WHO’s third global patient safety challenge. Geneva: WHO, [2017]. Disponível em: <http://www.who.int/patientsafety/medication-safety/en/>. Acesso em: 17 setembro 2019
Pereira, A. S., Shitsuka, D. M., Parreira, F. J., & Shitsuka, R. (2018). Metodologia da pesquisa científica (1ª ed.): Universidade Federal de Santa Maria, Núcleo de Tecnologia Educacional. https://repositorio.ufsm.br/bitstream/handle/1/15824/Lic_Computacao_Metodologia-Pesquisa-Cientifica.pdf?sequence=1>. Acesso em: 07 junho 2021.
Ribeiro, A. E. C. & Novaes, C. de O. (2019) Characterization of incidents in a Federal Public Hospital between the years 2014 and 2019. Research, Society and Development, [S. l.], 10(4), e30510414080, 2021. DOI: 10.33448/rsd-v10i4.14080.
Santi, T., Beck, C. L. C., da Silva, R. M.; Zeitoune, R. G., Tonel, J. Z. & do Reis, D. A. Martins. (2014). Erro de medicação em um hospital universitário: percepção e fatores relacionados. Enfermería Global, 13, 160–183.
Secretaria Estadual de Saúde da Bahia (SESAB). Regiões de Saúde do Estado da Bahia: Municípios da Região de Saúde Jequié. 2018. Disponível em: <http://www1.saude.ba.gov.br/mapa_bahia/result_REGIAO_SAUDEch.asp?REGIAO_SAUDE=Jequi%E9>. Acesso em: 12 maio 2021.
Silva, A. E. B. C., Reis, A. M. M., Miasso, A. I., Santos, J. O., & Cassiani, S. H. B. (2011). Adverse drug events in a sentinel hospital in the State of Goiás, Brazil. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 19(2), 378-386. https://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692011000200021
Silva, J. S. D. S.; Almeida, P. H. R. F.; Perini, E.; Pádua, C. A. M.; Rosa, M. B. & Lemos, G. S. (2017). Erros de prescrição e administração envolvendo um medicamento potencialmente perigoso. Rev Enferm UFPE on Line, 11, 3707–3717.
Suculupe, S., Martinez-Zapata, M.J., Mancebo, J., Font-Vaquer, Assumpta., Castillo-Masa, A.M., Viñolas, I., Morán, I. & Robleda, Gemma. (2020). Medication errors in prescription and administration in critically ill patients. Journal of Advanced Nursing. Published. https://doi.org/10.1111/jan.14322
Valle, M. M. F., Cruz, E. D. A. & Santos, T. (2017). Incidentes com medicamentos em unidade de urgência e emergência: análise documental. Revista Da Escola de Enfermagem Da USP, 51. https://doi.org/10.1590/s1980-220x2016033303271
Watanabe, J. H., Mcinnis, T. & Hirsch, J. D. (2018). Cost of Prescription Drug–Related. Morbidity and Mortality. Annals of Pharmacotherapy, 1–9.
Williams, D. J. P. (2007). Medication errors. Journal-Royal College of Physicians of Edinburgh, 37.
Downloads
Publicado
Como Citar
Edição
Seção
Licença
Copyright (c) 2021 Diana Silva Lopes; Ana Mercia Silva Mascarenhas; Nara Jacqueline Souza dos Santos; Tamiles Daiane Borges Santana; Tuany Santos Souza; Julita Maria Pereira Borges; Gisele da Silveira Lemos
Este trabalho está licenciado sob uma licença Creative Commons Attribution 4.0 International License.
Autores que publicam nesta revista concordam com os seguintes termos:
1) Autores mantém os direitos autorais e concedem à revista o direito de primeira publicação, com o trabalho simultaneamente licenciado sob a Licença Creative Commons Attribution que permite o compartilhamento do trabalho com reconhecimento da autoria e publicação inicial nesta revista.
2) Autores têm autorização para assumir contratos adicionais separadamente, para distribuição não-exclusiva da versão do trabalho publicada nesta revista (ex.: publicar em repositório institucional ou como capítulo de livro), com reconhecimento de autoria e publicação inicial nesta revista.
3) Autores têm permissão e são estimulados a publicar e distribuir seu trabalho online (ex.: em repositórios institucionais ou na sua página pessoal) a qualquer ponto antes ou durante o processo editorial, já que isso pode gerar alterações produtivas, bem como aumentar o impacto e a citação do trabalho publicado.