Adverse events related health care in Brazil: An ecologic study between 2014-2018

Authors

DOI:

https://doi.org/10.33448/rsd-v10i5.14956

Keywords:

Adverse events; Information systems; Public health; Risk management.

Abstract

Objectives: To identify the types of incidents most notified to the National Health Surveillance Agency through the computerized system, since the implementation of patient safety centers in the country. Method: Ecological study based on the data obtained from the Patient Safety and Quality in Health Services Information Bulletins related to health care issued by ANVISA and the National Registry of Health Facilities (CNES) from 2014 to 2018. Results: The data were subjected to the Kolmogorov-smirnovi normality test, and a non-parametric approach was chosen (Sperman, Wilcox, Kruskal-Wallis) with a significance level of 5%. The results showed that both in the biennia 2015-2016 and 2017-2018 the most prevalent types of incidents were: failure during assistance (27.8% /22.2%); pressure injury (17% / 18.6%); fall (11.1% / 11%); failure to identify the patient (6.3% / 8%); loss or obstruction of tube (7.5% / 6.5%) and phlebitis (5.4% / 4.9%). Conclusion: Despite the advances achieved, much remains to be done to establish safety culture in health institutions and to report these adverse events.

References

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2015).Orientações gerais para a notificação de eventos adversos relacionados à assistência à saúde .

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2017). Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde 2016.

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2018). Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde no 18 : Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde - 2017 Materiais e Métodos Discussão.

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2020). Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde no 20 : Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde - 2018 Materiais e Métodos Discussão.

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2017). Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde no 15 : Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde - 2016.

Belela, A. S. C., Pedreira, M. da L. G. & Peterlini M. A. S.(2011). Erros de medicação em pediatria. Rev Bras Enferm. , 64(3), 563–9.

De Paiva, M. C. M. da S., Popim, R. C., Melleiro, M. M., Tronchim,, D. M. R., Lima S. A. M. & Juliani, C. M. C. M.(2014) The reasons of the nursing staff to no.tify adverse events. Rev Lat Am Enfermagem, 22(5), 747–54.

Duarte, S. da C. M., Stipp, M. A. C., Silva, M. . M da & Oliveira F. T. de. (2015). Eventos adversos e segurança na assistência de enfermagem. Rev Bras Enferm, 68(1), 144–54.

European Commission (2014). Reporting and learning systems for patient safety incidents across Europe.

Franzon, J.C. (2016). Notificação de incidentes e/ou eventos adversos em pediatria: estratégia para segurança do pacientes[Dissertação de mestrado, Universidade Federal de Santa Catarina]. epositorio.ufsc.br/bitstream/handle/123456789/167768/341248.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Gama, Z. A. da S.(2017). Inspeção de boas práticas de gestão de riscos em serviços de saúde. SEDIS-UFRN.

Lind,a T. K. & Janet, M. C.(1999) . To Err Is Human. Building a Safer Health System. International Journal of Public Health.

Mascarenhas, F. A. S., Anders, J. C. & Gelbcke, F. L.(2019). Facilidades e dificuldades dos profissionais de saúde frente ao processo de notificação de eventos adversos. Texto & Contexto Enfermagem , v.28.

Mendes, W., Pavão, A. L. B., Martins, M., Moura, M. de L. de O. & Travassos, C.(2013). Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro. Rev Assoc Med Bras, 59(5), 421–8.

Panagioti, M., Khan, K., Keers, R. N., Abuzour, A., Phipps, D., Kontopantelis, E. & et al.(2019) Prevalence , severity , and nature of preventable patient harm across medical care settings : systematic review and. The BMJ. 366. https://doi.org/10.1136/bmj.l4185

Portaria 529/2013, de 1º de abril, institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Saúde Legis - Sistema de Legislação da Saúde. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html

Rothman, K. J. (2011). Epidemiologia moderna (3ºedição). Artmed.

Schwendimann, R., Blatter, C., Dhaini, S., Simon, M, & Ausserhofer, D. (2018). The occurrence, types, consequences and preventability of in-hospital adverse events - A scoping review. BMC Health Serv Res. 18(1),1–13.

Siman, A. G., Cunha, S. G. S. & Brito, M. J. M.(2017). The practice of reporting adverse events in a teaching hospital. Rev da Esc Enferm. 51.

Sousa P. (2014). Segurança do paciente: criando organizações de saúde seguras. EAD/ENSP.

Wachter, R. M (2013).Compreendendo a segurança do paciente. Artmed.

World Health Organization (2009). Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety: Version 1.1. http//www who int/patientsafet.

Published

05/05/2021

How to Cite

BRAGA, C. S.; CUNHA, K. C. da S. .; PEREIRA, Q. V. da C. .; PEIXOTO, E. M. Adverse events related health care in Brazil: An ecologic study between 2014-2018. Research, Society and Development, [S. l.], v. 10, n. 5, p. e23710514956, 2021. DOI: 10.33448/rsd-v10i5.14956. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/14956. Acesso em: 12 nov. 2024.

Issue

Section

Health Sciences