Eventos adversos relacionados à assistência à saúde no Brasil: Estudo ecológico no período 2014-2018
DOI:
https://doi.org/10.33448/rsd-v10i5.14956Palavras-chave:
Eventos adversos; Sistemas de informação; Saúde pública; Gestão de risco.Resumo
Objetivos: Identificar os tipos de incidentes mais notificados no Brasil desde a implantação dos núcleos de segurança do paciente. Método: Estudo epidemiológico ecológico com base nos dados obtidos nos Boletins Informativos de Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde relacionados a assistência à Saúde emitidos pela ANVISA e do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) dos anos de 2014 a 2018. Resultados: Os dados foram submetidos a teste de normalidade de Kolmogorov-smirnovi, sendo escolhida uma abordagem não-paramétrica (Sperman, Wilcox, Kruskal-Wallis) com nível de significância de 5%. Os resultados evidenciaram que nos biênios 2015-2016 e 2017-2018 os tipos de incidentes mais prevalentes foram: falha durante a assistência (27,8%/22,2%); lesão por pressão (17%/18,6%); queda (11,1%/11%); falha na identificação do paciente (6,3%/8%); perda ou obstrução de sonda (7,5%/ 6,5%) e flebite (5,4% /4,9%). Conclusão: Diferente de outros países onde as falhas mais prevalentes estiveram relacionadas a infecção, medicamentos e procedimentos cirúrgicos, os eventos adversos no Brasil estão mais relacionados aos cuidados de enfermagem. Apesar dos avanços alcançados, há muito a ser feito para estabelecimento da cultura da segurança do paciente nas instituições de saúde e na transposição das barreiras existentes quanto a notificação destes eventos, sendo o sistema de notificação de incidente uma importante estratégia na identificação de problemas na área de segurança do paciente, promovendo o aprendizado e melhoria dos processos assistenciais.
Referências
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2015).Orientações gerais para a notificação de eventos adversos relacionados à assistência à saúde .
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2017). Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde 2016.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2018). Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde no 18 : Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde - 2017 Materiais e Métodos Discussão.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2020). Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde no 20 : Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde - 2018 Materiais e Métodos Discussão.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2017). Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde no 15 : Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde - 2016.
Belela, A. S. C., Pedreira, M. da L. G. & Peterlini M. A. S.(2011). Erros de medicação em pediatria. Rev Bras Enferm. , 64(3), 563–9.
De Paiva, M. C. M. da S., Popim, R. C., Melleiro, M. M., Tronchim,, D. M. R., Lima S. A. M. & Juliani, C. M. C. M.(2014) The reasons of the nursing staff to no.tify adverse events. Rev Lat Am Enfermagem, 22(5), 747–54.
Duarte, S. da C. M., Stipp, M. A. C., Silva, M. . M da & Oliveira F. T. de. (2015). Eventos adversos e segurança na assistência de enfermagem. Rev Bras Enferm, 68(1), 144–54.
European Commission (2014). Reporting and learning systems for patient safety incidents across Europe.
Franzon, J.C. (2016). Notificação de incidentes e/ou eventos adversos em pediatria: estratégia para segurança do pacientes[Dissertação de mestrado, Universidade Federal de Santa Catarina]. epositorio.ufsc.br/bitstream/handle/123456789/167768/341248.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Gama, Z. A. da S.(2017). Inspeção de boas práticas de gestão de riscos em serviços de saúde. SEDIS-UFRN.
Lind,a T. K. & Janet, M. C.(1999) . To Err Is Human. Building a Safer Health System. International Journal of Public Health.
Mascarenhas, F. A. S., Anders, J. C. & Gelbcke, F. L.(2019). Facilidades e dificuldades dos profissionais de saúde frente ao processo de notificação de eventos adversos. Texto & Contexto Enfermagem , v.28.
Mendes, W., Pavão, A. L. B., Martins, M., Moura, M. de L. de O. & Travassos, C.(2013). Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro. Rev Assoc Med Bras, 59(5), 421–8.
Panagioti, M., Khan, K., Keers, R. N., Abuzour, A., Phipps, D., Kontopantelis, E. & et al.(2019) Prevalence , severity , and nature of preventable patient harm across medical care settings : systematic review and. The BMJ. 366. https://doi.org/10.1136/bmj.l4185
Portaria 529/2013, de 1º de abril, institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Saúde Legis - Sistema de Legislação da Saúde. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html
Rothman, K. J. (2011). Epidemiologia moderna (3ºedição). Artmed.
Schwendimann, R., Blatter, C., Dhaini, S., Simon, M, & Ausserhofer, D. (2018). The occurrence, types, consequences and preventability of in-hospital adverse events - A scoping review. BMC Health Serv Res. 18(1),1–13.
Siman, A. G., Cunha, S. G. S. & Brito, M. J. M.(2017). The practice of reporting adverse events in a teaching hospital. Rev da Esc Enferm. 51.
Sousa P. (2014). Segurança do paciente: criando organizações de saúde seguras. EAD/ENSP.
Wachter, R. M (2013).Compreendendo a segurança do paciente. Artmed.
World Health Organization (2009). Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety: Version 1.1. http//www who int/patientsafet.
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