Eventos adversos relacionados con la atención de la salud en Brasil: Un estudio ecológico en el período 2014-2018

Autores/as

DOI:

https://doi.org/10.33448/rsd-v10i5.14956

Palabras clave:

Eventos adversos; Sistemas de información; Salud pública; Gestión de riesgos.

Resumen

Objetivos: Identificar los tipos de incidentes más reportados en Brasil desde la implementación de los centros de seguridad del paciente. Método: Estudio ecológico con base en datos obtenidos de los Boletines de Información sobre Seguridad y Calidad del Paciente en los Servicios de Salud relacionados con la Atención de Salud emitidos por ANVISA y el Registro Nacional de Establecimientos de Salud (CNES) de 2014 a 2018. Resultados: Los datos fueron remitidos a la Prueba de normalidad de Kolmogorov-smirnovi, eligiéndose un abordaje no paramétrico (Sperman, Wilcox, Kruskal-Wallis) con un nivel de significancia del 5%. Los resultados mostraron que en los bienios 2015-2016 y 2017-2018 los tipos de incidentes más prevalentes fueron: fallas durante la asistencia (27,8% / 22,2%); lesión por presión (17% / 18,6%); caída (11,1% / 11%); falta de identificación del paciente (6,3% / 8%); pérdida u obstrucción de la trompa (7,5% / 6,5%) y flebitis (5,4% / 4,9%). Conclusión: A diferencia de otros países donde las fallas más prevalentes se relacionaron con infecciones, medicamentos y procedimientos quirúrgicos, los eventos adversos en Brasil están más relacionados con la atención de enfermería. A pesar de los avances logrados, queda mucho por hacer para establecer una cultura de seguridad del paciente en las instituciones de salud y superar las barreras existentes en cuanto a la notificación de estos eventos, siendo el sistema de notificación de incidentes una estrategia importante en la identificación de problemas en la zona. seguridad del paciente, fomentando el aprendizaje y mejorando los procesos asistenciales.

Citas

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2015).Orientações gerais para a notificação de eventos adversos relacionados à assistência à saúde .

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2017). Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde 2016.

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2018). Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde no 18 : Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde - 2017 Materiais e Métodos Discussão.

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2020). Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde no 20 : Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde - 2018 Materiais e Métodos Discussão.

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2017). Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde no 15 : Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde - 2016.

Belela, A. S. C., Pedreira, M. da L. G. & Peterlini M. A. S.(2011). Erros de medicação em pediatria. Rev Bras Enferm. , 64(3), 563–9.

De Paiva, M. C. M. da S., Popim, R. C., Melleiro, M. M., Tronchim,, D. M. R., Lima S. A. M. & Juliani, C. M. C. M.(2014) The reasons of the nursing staff to no.tify adverse events. Rev Lat Am Enfermagem, 22(5), 747–54.

Duarte, S. da C. M., Stipp, M. A. C., Silva, M. . M da & Oliveira F. T. de. (2015). Eventos adversos e segurança na assistência de enfermagem. Rev Bras Enferm, 68(1), 144–54.

European Commission (2014). Reporting and learning systems for patient safety incidents across Europe.

Franzon, J.C. (2016). Notificação de incidentes e/ou eventos adversos em pediatria: estratégia para segurança do pacientes[Dissertação de mestrado, Universidade Federal de Santa Catarina]. epositorio.ufsc.br/bitstream/handle/123456789/167768/341248.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Gama, Z. A. da S.(2017). Inspeção de boas práticas de gestão de riscos em serviços de saúde. SEDIS-UFRN.

Lind,a T. K. & Janet, M. C.(1999) . To Err Is Human. Building a Safer Health System. International Journal of Public Health.

Mascarenhas, F. A. S., Anders, J. C. & Gelbcke, F. L.(2019). Facilidades e dificuldades dos profissionais de saúde frente ao processo de notificação de eventos adversos. Texto & Contexto Enfermagem , v.28.

Mendes, W., Pavão, A. L. B., Martins, M., Moura, M. de L. de O. & Travassos, C.(2013). Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro. Rev Assoc Med Bras, 59(5), 421–8.

Panagioti, M., Khan, K., Keers, R. N., Abuzour, A., Phipps, D., Kontopantelis, E. & et al.(2019) Prevalence , severity , and nature of preventable patient harm across medical care settings : systematic review and. The BMJ. 366. https://doi.org/10.1136/bmj.l4185

Portaria 529/2013, de 1º de abril, institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Saúde Legis - Sistema de Legislação da Saúde. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html

Rothman, K. J. (2011). Epidemiologia moderna (3ºedição). Artmed.

Schwendimann, R., Blatter, C., Dhaini, S., Simon, M, & Ausserhofer, D. (2018). The occurrence, types, consequences and preventability of in-hospital adverse events - A scoping review. BMC Health Serv Res. 18(1),1–13.

Siman, A. G., Cunha, S. G. S. & Brito, M. J. M.(2017). The practice of reporting adverse events in a teaching hospital. Rev da Esc Enferm. 51.

Sousa P. (2014). Segurança do paciente: criando organizações de saúde seguras. EAD/ENSP.

Wachter, R. M (2013).Compreendendo a segurança do paciente. Artmed.

World Health Organization (2009). Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety: Version 1.1. http//www who int/patientsafet.

Publicado

05/05/2021

Cómo citar

BRAGA, C. S.; CUNHA, K. C. da S. .; PEREIRA, Q. V. da C. .; PEIXOTO, E. M. Eventos adversos relacionados con la atención de la salud en Brasil: Un estudio ecológico en el período 2014-2018. Research, Society and Development, [S. l.], v. 10, n. 5, p. e23710514956, 2021. DOI: 10.33448/rsd-v10i5.14956. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/14956. Acesso em: 22 nov. 2024.

Número

Sección

Ciencias de la salud