Eventos adversos relacionados con la atención de la salud en Brasil: Un estudio ecológico en el período 2014-2018
DOI:
https://doi.org/10.33448/rsd-v10i5.14956Palabras clave:
Eventos adversos; Sistemas de información; Salud pública; Gestión de riesgos.Resumen
Objetivos: Identificar los tipos de incidentes más reportados en Brasil desde la implementación de los centros de seguridad del paciente. Método: Estudio ecológico con base en datos obtenidos de los Boletines de Información sobre Seguridad y Calidad del Paciente en los Servicios de Salud relacionados con la Atención de Salud emitidos por ANVISA y el Registro Nacional de Establecimientos de Salud (CNES) de 2014 a 2018. Resultados: Los datos fueron remitidos a la Prueba de normalidad de Kolmogorov-smirnovi, eligiéndose un abordaje no paramétrico (Sperman, Wilcox, Kruskal-Wallis) con un nivel de significancia del 5%. Los resultados mostraron que en los bienios 2015-2016 y 2017-2018 los tipos de incidentes más prevalentes fueron: fallas durante la asistencia (27,8% / 22,2%); lesión por presión (17% / 18,6%); caída (11,1% / 11%); falta de identificación del paciente (6,3% / 8%); pérdida u obstrucción de la trompa (7,5% / 6,5%) y flebitis (5,4% / 4,9%). Conclusión: A diferencia de otros países donde las fallas más prevalentes se relacionaron con infecciones, medicamentos y procedimientos quirúrgicos, los eventos adversos en Brasil están más relacionados con la atención de enfermería. A pesar de los avances logrados, queda mucho por hacer para establecer una cultura de seguridad del paciente en las instituciones de salud y superar las barreras existentes en cuanto a la notificación de estos eventos, siendo el sistema de notificación de incidentes una estrategia importante en la identificación de problemas en la zona. seguridad del paciente, fomentando el aprendizaje y mejorando los procesos asistenciales.
Citas
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2015).Orientações gerais para a notificação de eventos adversos relacionados à assistência à saúde .
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2017). Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde 2016.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2018). Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde no 18 : Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde - 2017 Materiais e Métodos Discussão.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2020). Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde no 20 : Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde - 2018 Materiais e Métodos Discussão.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2017). Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde no 15 : Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde - 2016.
Belela, A. S. C., Pedreira, M. da L. G. & Peterlini M. A. S.(2011). Erros de medicação em pediatria. Rev Bras Enferm. , 64(3), 563–9.
De Paiva, M. C. M. da S., Popim, R. C., Melleiro, M. M., Tronchim,, D. M. R., Lima S. A. M. & Juliani, C. M. C. M.(2014) The reasons of the nursing staff to no.tify adverse events. Rev Lat Am Enfermagem, 22(5), 747–54.
Duarte, S. da C. M., Stipp, M. A. C., Silva, M. . M da & Oliveira F. T. de. (2015). Eventos adversos e segurança na assistência de enfermagem. Rev Bras Enferm, 68(1), 144–54.
European Commission (2014). Reporting and learning systems for patient safety incidents across Europe.
Franzon, J.C. (2016). Notificação de incidentes e/ou eventos adversos em pediatria: estratégia para segurança do pacientes[Dissertação de mestrado, Universidade Federal de Santa Catarina]. epositorio.ufsc.br/bitstream/handle/123456789/167768/341248.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Gama, Z. A. da S.(2017). Inspeção de boas práticas de gestão de riscos em serviços de saúde. SEDIS-UFRN.
Lind,a T. K. & Janet, M. C.(1999) . To Err Is Human. Building a Safer Health System. International Journal of Public Health.
Mascarenhas, F. A. S., Anders, J. C. & Gelbcke, F. L.(2019). Facilidades e dificuldades dos profissionais de saúde frente ao processo de notificação de eventos adversos. Texto & Contexto Enfermagem , v.28.
Mendes, W., Pavão, A. L. B., Martins, M., Moura, M. de L. de O. & Travassos, C.(2013). Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro. Rev Assoc Med Bras, 59(5), 421–8.
Panagioti, M., Khan, K., Keers, R. N., Abuzour, A., Phipps, D., Kontopantelis, E. & et al.(2019) Prevalence , severity , and nature of preventable patient harm across medical care settings : systematic review and. The BMJ. 366. https://doi.org/10.1136/bmj.l4185
Portaria 529/2013, de 1º de abril, institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Saúde Legis - Sistema de Legislação da Saúde. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html
Rothman, K. J. (2011). Epidemiologia moderna (3ºedição). Artmed.
Schwendimann, R., Blatter, C., Dhaini, S., Simon, M, & Ausserhofer, D. (2018). The occurrence, types, consequences and preventability of in-hospital adverse events - A scoping review. BMC Health Serv Res. 18(1),1–13.
Siman, A. G., Cunha, S. G. S. & Brito, M. J. M.(2017). The practice of reporting adverse events in a teaching hospital. Rev da Esc Enferm. 51.
Sousa P. (2014). Segurança do paciente: criando organizações de saúde seguras. EAD/ENSP.
Wachter, R. M (2013).Compreendendo a segurança do paciente. Artmed.
World Health Organization (2009). Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety: Version 1.1. http//www who int/patientsafet.
Descargas
Publicado
Cómo citar
Número
Sección
Licencia
Derechos de autor 2021 Cristina Spena Braga; Karinne Cristinne da Silva Cunha; Quezia Vilela da Costa Pereira; Eduardo Mesquita Peixoto
Esta obra está bajo una licencia internacional Creative Commons Atribución 4.0.
Los autores que publican en esta revista concuerdan con los siguientes términos:
1) Los autores mantienen los derechos de autor y conceden a la revista el derecho de primera publicación, con el trabajo simultáneamente licenciado bajo la Licencia Creative Commons Attribution que permite el compartir el trabajo con reconocimiento de la autoría y publicación inicial en esta revista.
2) Los autores tienen autorización para asumir contratos adicionales por separado, para distribución no exclusiva de la versión del trabajo publicada en esta revista (por ejemplo, publicar en repositorio institucional o como capítulo de libro), con reconocimiento de autoría y publicación inicial en esta revista.
3) Los autores tienen permiso y son estimulados a publicar y distribuir su trabajo en línea (por ejemplo, en repositorios institucionales o en su página personal) a cualquier punto antes o durante el proceso editorial, ya que esto puede generar cambios productivos, así como aumentar el impacto y la cita del trabajo publicado.