Patient safety in the distribution of hospital diets – an intervention strategy
DOI:
https://doi.org/10.33448/rsd-v12i5.41380Keywords:
Patient safety; Patient identification systems; Diet.Abstract
Among the care offered in the hospital environment, nutritional care is part of the treatment, involving a complex flow of information from admission to the implementation of the dietary prescription. However, the absence of widely adopted operational principles, in addition to process and technology limitations, lead to inaccurate patient identification, predisposing to errors and adverse events. The objective of this study was to analyze the influence of the implementation of a computerized system for the prescription and generation of identification labels for diets in a university hospital in the prevention of adverse events. In order to compare its effectiveness, the time for manually making the identification labels was verified and the trays of the main meals produced were analyzed for the presence of flaws in the assembly to constitute the Near Error Index (IQE), since intervention was carried out in order to avoid adverse events. After the implementation of the computerized system, a reduction in the time to produce labels from 47 ± 22 minutes to 17 ± 8.9 minutes was observed, as well as in the IQE found, whose reduction was from 39.3% to 2.41%. The study showed that the computerization of label production proved to be effective in preventing dietary errors. In addition, it suggests supervision of the entire process of setting up diets to avoid failures and adverse events.
References
Aibar-Remón, C., Barrasa-Villar, I., Moliner-Lahoz, J., Gutiérrez-Cía, I., Aibar-Villán, L., Obón-Azuara, B., Mareca-Doñate, R., & Ríos-Faure, D. (2019). Circulando hacia la seguridad del paciente: realidad y deseo. Gaceta Sanitaria, 33(3), p.242-248. https://www.gacetasanitaria.org/es-circulando-hacia-seguridad-del-paciente-articulo-S021391111730314X
Andrade, A. M., Capucho, H. C., Sasso, M. A. D., Costa, J. S., Braz, M. N. A., Lyra, B. M., Rodrigues, J. S. (2020). Evolução do programa de segurança do paciente: uma análise dos dados públicos disponibilizados pela Agência Nacional de Vigilância Nacional Sanitária. Vigilância Sanitária em Debate: Sociedade, Ciência & Tecnologia, 8 (4), p.37-46. https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=570567431005
Agência Nacional de Vigilância Sanitária [ANVISA] (2021). Orientações para preenchimento da avaliação das práticas de segurança do paciente–2021. Brasília: Agência Nacional de Vigilância Sanitária. https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/orientacoes-para-preenchimento-do-formulario-avaliacao-das-praticas-de-seguranca-do-paciente-230421_final.pdf
Agência Nacional de Vigilância Sanitária [ANVISA] (2022). Incidentes relacionados à assistência à saúde. Resultados das notificações realizadas no Notivisa - Brasil, outubro de 2021 a setembro de 2022. Brasília: Agência Nacional de Vigilância Sanitária. https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/relatorios-de-notificacao-dos-estados/eventos-adversos/relatorios-atuais-de-eventos-adversos-dos-estados/brasil
Bernal, S. C. Z., Raimondi, D. C., Westphal, G., Nardo Junior, N., Fernandes, C. A. M., & Matsuda, L. M. (2021). Identificação do paciente em pronto-socorro de hospitais universitários: estudo transversal. Research, Society and Development, 10(1), e28810111864. https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/11864/10490
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 529, de 1º de abril de 2013. (2013).
Brito, M. F. P. (2015). Avaliação do Processo de Identificação do Paciente em Serviços de Saúde. (Tese de doutorado, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP). https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-07012016-110042/pt-br.php
Choi, N., Kim, J., & Kim, H. (2021). The influence of patient-centeredness on patient safety perception among inpatients. PLoS One, 12;16(2), e0246928. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0246928
Cornes, M., Ibarz, M., Ivanov, H., & Grankvist, K. (2019). Blood sampling guidelines with focus on patient safety and identification – a review. Diagnosis, 6(1), p.33-37. https://doi.org/10.1515/dx-2018-0042
Costa, A.S. R. B. (2019). Estratégias para a promoção da ingestão alimentar nos hospitais. In: : 1.º Ciclo em Ciências da Nutrição da Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto, Porto, Portugal. https://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/122968/2/359026.pdf
Herezais, A. C., Baratto, I., & Gnoatto, F. (2018). Avaliação da satisfação das refeições servidas em hospitais do município de Pato Branco-PR. RBONE - Revista Brasileira De Obesidade, Nutrição E Emagrecimento, 12(72), p.479-485. http://www.rbone.com.br/index.php/rbone/article/view/727
Hoffman, M. R., Wegner, W., Biasibetti, C., Peres, M., A., Gerhardt, L. M., & Breigeiron, M. K. (2019) Identificação de incidentes de segurança do paciente pelos acompanhantes de crianças hospitalizadas. Rev Bras Enferm, 72(3), p.741-748. https://www.scielo.br/j/reben/a/6RMkMzqmThKQZbjpGHyCqdb/?lang=pt&format=pdf
Joint Commission International – JCI (2021). Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals. 7th edition. https://www.jointcommissioninternational.org/-/media/jci/jci-documents/accreditation/hospital-and-amc/jci-errata-standards-only_7th-ed-hospital.pdf
Lobato, T. A. A., Silva, T. O., Correa, L. S. V. G., Ainett, W. S. O., & Roza, A. K. (2019). Aprimoramento do gerenciamento de riscos na distribuição de dietas hospitalares por via oral. Nutr. clín. diet. Hosp., 39(1), 141-145.
Magalhães, P. T., Coutinho, V. L., Bosco, P., S., Almeida, P., F., & Magalhães, A. P. F. (2022). Fatores que implicam na segurança do paciente cirúrgico relacionado à identificação. Research, Society and Development, 11(4), e29611427244. https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/27244/23925
Maia, C. S., Freitas, D. R. C., Gallo, L. G., & Araújo, W. N. (2018). Registry of adverse events related to health care that results in deaths in Brazil, 2014-2016. Epidemiol Serv Saúde, 27(2):e2017320. https://doi.org/10.5123/S1679-49742018000200004
Nitro, M., Romano, R., Marletta, G., Sollami, A., La Sala, R., Artioli, G., & Sarli, L. (2021). The safety of care focused on patient identity: an observational study. Acta bio-medica: Atenei Parmensis, 92(S2), e2021038. https://doi.org/10.23750/abm.v92iS2.11328
Nieuwoudt, C. (2014) Patient safety and nutrition: is there a connection? South African Journal of Clinical Nutrition, 27(3), p.102-105.
Reis, C. V., Fávero, F., Ferreira, M. G. R., Tanaka, N. Y. Y., Cardoso, R., Góes, W.M. (2004). Modelo de Implantação da Prescrição Informatizada de Terapia Nutricional em um Serviço de Nutrição Hospitalar. In Aanais XI Congresso Brasileiro de Informática em Saúde. (p. 452-455). Ribeirão Preto, São Paulo/Brasil: Sociedade Brasileira de Informática em Saúde.
Riplinger, L., Piera-Jiménez, J., & Dooling, J. P. (2020). Patient Identification Techniques - Approaches, Implications, and Findings. Yearbook of medical informatics, 29(1), p.81–86. https://doi.org/10.1055/s-0040-1701984.
Sampaio, G. M. C., Spinillo, C. G. & Bueno, J. (2019). Indicação de problemas no processo de prescrição de dietas em hospital público: possibilidades para pesquisa em Design da Informação. In Anais IX Congresso Internacional de Design da Informação, Belo Horizonte, Minas Gerais/Brasil: SBDI.
Sampaio, G. M. C., Spinillo, C. G. & Bueno, J. (2021). Revisão bibliográfica sobre o fluxo de informações do processo de cuidados nutricionais (PCN) de dietas orais em hospitais: demanda por estudos em design da informação. In X Congresso Internacional de Design da Informação, Belo Horizonte, Minas Gerais/Brasil: SBDI.
Santos, T. O. C. (2018). Protocolo de identificação do paciente no fornecimento de dietas hospitalares. (Dissertação de Mestrado Profissional em Gestão e Serviços em Saúde, Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, Belém, PA). https://educapes.capes.gov.br/bitstream/capes/431503/2/Protocolo%20de%20Identifica%C3%A7%C3%A3o%20do%20Paciente%20no%20fornecimento%20de%20dietas%20hospitalares.pdf
Santos, J. M. S., Silva, J. H. L., Alves, A. S. S., Silva, N. M., Silva, A. M., Campos, A. X. S., … Vasconcelos, M. M. V. (2022). Associação entre aceitação alimentar, estado nutricional e tempo de internação em pacientes hospitalizados. Brazilian Journal of Development, 8(3), p. 17841-17860.
Silva, A.T., Camelo, S. H. H., Terra, F. S., Dázio, E. M. R., Sanches, R. S., & Resck, Z. M. R. (2018). Segurança do paciente e a atuação do enfermeiro em hospital. Rev. enferm. UFPE on line, 12(6), p.1532-1538. https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/view/234593/29174
Silva, M. A. A., Voci, S. M., Souza, M. F. C., Souza, R. D., Lobo, I. M. F. (2020). Pontos críticos e adequação em unidade de alimentação e nutrição hospitalar para segurança do paciente. Interfaces Científicas, 8(2), p.515 - 525.
Silva, A. S., Druzian, M. C., Luft, V. C., Bosa, V. L., Santos, Z. E. A, Venzke, J. G., … Hagen, M. E. K. (2021). Análise das situações de risco notificadas para o serviço de nutrição em um hospital do Sul do Brasil. Brazilian Journal of Health Review, .4(1), p.3617-3630.
Teixeira, E. S., Vornari, J. V., Barnabé, A. S, & Ferraz, R. R. N. (2011). Quantificação de não conformidades na montagem de bandejas de refeição em um hospital particular da cidade de São Paulo - SP. Science in Health, 4(2), p.102-108.
Toledo, D. O., Piovacari, S. M. F., Horie, L. M., Matos, L. B. N., Castro, M. G., Ceniccola, G. D. … Correia, M. I. D. (2018). Campanha “Diga não à desnutrição”: 11 passos importantes para combater a desnutrição hospitalar. BRASPEN J, 33(1), p.86-100. http://arquivos.braspen.org/journal/jan-fev-mar-2018/15-Campanha-diga-nao-aadesnutricao.pdf
Downloads
Published
How to Cite
Issue
Section
License
Copyright (c) 2023 Mayara Camila de Lima Canuto; Adicinéia Aparecida de Oliveira; Marcia Maria Macedo Lima
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
Authors who publish with this journal agree to the following terms:
1) Authors retain copyright and grant the journal right of first publication with the work simultaneously licensed under a Creative Commons Attribution License that allows others to share the work with an acknowledgement of the work's authorship and initial publication in this journal.
2) Authors are able to enter into separate, additional contractual arrangements for the non-exclusive distribution of the journal's published version of the work (e.g., post it to an institutional repository or publish it in a book), with an acknowledgement of its initial publication in this journal.
3) Authors are permitted and encouraged to post their work online (e.g., in institutional repositories or on their website) prior to and during the submission process, as it can lead to productive exchanges, as well as earlier and greater citation of published work.