Segurança do paciente na distribuição de dietas hospitalares – uma estratégia de intervenção
DOI:
https://doi.org/10.33448/rsd-v12i5.41380Palavras-chave:
Segurança do paciente; Sistemas de identificação de pacientes; Dieta.Resumo
Dentre os cuidados ofertados no ambiente hospitalar, a atenção nutricional insere-se como parte do tratamento, envolvendo um fluxo de informações complexo desde a admissão até a implementação da prescrição dietética. No entanto, a ausência de princípios operacionais adotados amplamente, além de limitações de processos e tecnologias levam à identificação imprecisa do paciente, predispondo a erros e eventos adversos. O objetivo deste estudo foi analisar a influência da implantação de um sistema informatizado para prescrição e geração de etiquetas de identificação de dietas em um hospital universitário na prevenção de eventos adversos. Para comparar sua efetividade, foi verificado o tempo para confecção manual das etiquetas de identificação e analisadas as bandejas das refeições principais produzidas quanto a presença de falhas na montagem para constituir o Índice de Quase Erros (IQE), visto que foi realizada intervenção de modo a evitar eventos adversos. Após a implantação do sistema informatizado, foi observada redução no tempo para produção de etiquetas de 47 ± 22 minutos para 17 ± 8,9 minutos, assim como no IQE encontrado, cuja redução foi de 39,3% para 2,41%. O estudo evidenciou que a informatização da produção de etiquetas mostrou-se eficaz na prevenção de erros de dietas. Além disso, sugere a supervisão de todo processo de montagem de dietas para evitar falhas e eventos adversos.
Referências
Aibar-Remón, C., Barrasa-Villar, I., Moliner-Lahoz, J., Gutiérrez-Cía, I., Aibar-Villán, L., Obón-Azuara, B., Mareca-Doñate, R., & Ríos-Faure, D. (2019). Circulando hacia la seguridad del paciente: realidad y deseo. Gaceta Sanitaria, 33(3), p.242-248. https://www.gacetasanitaria.org/es-circulando-hacia-seguridad-del-paciente-articulo-S021391111730314X
Andrade, A. M., Capucho, H. C., Sasso, M. A. D., Costa, J. S., Braz, M. N. A., Lyra, B. M., Rodrigues, J. S. (2020). Evolução do programa de segurança do paciente: uma análise dos dados públicos disponibilizados pela Agência Nacional de Vigilância Nacional Sanitária. Vigilância Sanitária em Debate: Sociedade, Ciência & Tecnologia, 8 (4), p.37-46. https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=570567431005
Agência Nacional de Vigilância Sanitária [ANVISA] (2021). Orientações para preenchimento da avaliação das práticas de segurança do paciente–2021. Brasília: Agência Nacional de Vigilância Sanitária. https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/orientacoes-para-preenchimento-do-formulario-avaliacao-das-praticas-de-seguranca-do-paciente-230421_final.pdf
Agência Nacional de Vigilância Sanitária [ANVISA] (2022). Incidentes relacionados à assistência à saúde. Resultados das notificações realizadas no Notivisa - Brasil, outubro de 2021 a setembro de 2022. Brasília: Agência Nacional de Vigilância Sanitária. https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/relatorios-de-notificacao-dos-estados/eventos-adversos/relatorios-atuais-de-eventos-adversos-dos-estados/brasil
Bernal, S. C. Z., Raimondi, D. C., Westphal, G., Nardo Junior, N., Fernandes, C. A. M., & Matsuda, L. M. (2021). Identificação do paciente em pronto-socorro de hospitais universitários: estudo transversal. Research, Society and Development, 10(1), e28810111864. https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/11864/10490
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 529, de 1º de abril de 2013. (2013).
Brito, M. F. P. (2015). Avaliação do Processo de Identificação do Paciente em Serviços de Saúde. (Tese de doutorado, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP). https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-07012016-110042/pt-br.php
Choi, N., Kim, J., & Kim, H. (2021). The influence of patient-centeredness on patient safety perception among inpatients. PLoS One, 12;16(2), e0246928. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0246928
Cornes, M., Ibarz, M., Ivanov, H., & Grankvist, K. (2019). Blood sampling guidelines with focus on patient safety and identification – a review. Diagnosis, 6(1), p.33-37. https://doi.org/10.1515/dx-2018-0042
Costa, A.S. R. B. (2019). Estratégias para a promoção da ingestão alimentar nos hospitais. In: : 1.º Ciclo em Ciências da Nutrição da Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto, Porto, Portugal. https://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/122968/2/359026.pdf
Herezais, A. C., Baratto, I., & Gnoatto, F. (2018). Avaliação da satisfação das refeições servidas em hospitais do município de Pato Branco-PR. RBONE - Revista Brasileira De Obesidade, Nutrição E Emagrecimento, 12(72), p.479-485. http://www.rbone.com.br/index.php/rbone/article/view/727
Hoffman, M. R., Wegner, W., Biasibetti, C., Peres, M., A., Gerhardt, L. M., & Breigeiron, M. K. (2019) Identificação de incidentes de segurança do paciente pelos acompanhantes de crianças hospitalizadas. Rev Bras Enferm, 72(3), p.741-748. https://www.scielo.br/j/reben/a/6RMkMzqmThKQZbjpGHyCqdb/?lang=pt&format=pdf
Joint Commission International – JCI (2021). Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals. 7th edition. https://www.jointcommissioninternational.org/-/media/jci/jci-documents/accreditation/hospital-and-amc/jci-errata-standards-only_7th-ed-hospital.pdf
Lobato, T. A. A., Silva, T. O., Correa, L. S. V. G., Ainett, W. S. O., & Roza, A. K. (2019). Aprimoramento do gerenciamento de riscos na distribuição de dietas hospitalares por via oral. Nutr. clín. diet. Hosp., 39(1), 141-145.
Magalhães, P. T., Coutinho, V. L., Bosco, P., S., Almeida, P., F., & Magalhães, A. P. F. (2022). Fatores que implicam na segurança do paciente cirúrgico relacionado à identificação. Research, Society and Development, 11(4), e29611427244. https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/27244/23925
Maia, C. S., Freitas, D. R. C., Gallo, L. G., & Araújo, W. N. (2018). Registry of adverse events related to health care that results in deaths in Brazil, 2014-2016. Epidemiol Serv Saúde, 27(2):e2017320. https://doi.org/10.5123/S1679-49742018000200004
Nitro, M., Romano, R., Marletta, G., Sollami, A., La Sala, R., Artioli, G., & Sarli, L. (2021). The safety of care focused on patient identity: an observational study. Acta bio-medica: Atenei Parmensis, 92(S2), e2021038. https://doi.org/10.23750/abm.v92iS2.11328
Nieuwoudt, C. (2014) Patient safety and nutrition: is there a connection? South African Journal of Clinical Nutrition, 27(3), p.102-105.
Reis, C. V., Fávero, F., Ferreira, M. G. R., Tanaka, N. Y. Y., Cardoso, R., Góes, W.M. (2004). Modelo de Implantação da Prescrição Informatizada de Terapia Nutricional em um Serviço de Nutrição Hospitalar. In Aanais XI Congresso Brasileiro de Informática em Saúde. (p. 452-455). Ribeirão Preto, São Paulo/Brasil: Sociedade Brasileira de Informática em Saúde.
Riplinger, L., Piera-Jiménez, J., & Dooling, J. P. (2020). Patient Identification Techniques - Approaches, Implications, and Findings. Yearbook of medical informatics, 29(1), p.81–86. https://doi.org/10.1055/s-0040-1701984.
Sampaio, G. M. C., Spinillo, C. G. & Bueno, J. (2019). Indicação de problemas no processo de prescrição de dietas em hospital público: possibilidades para pesquisa em Design da Informação. In Anais IX Congresso Internacional de Design da Informação, Belo Horizonte, Minas Gerais/Brasil: SBDI.
Sampaio, G. M. C., Spinillo, C. G. & Bueno, J. (2021). Revisão bibliográfica sobre o fluxo de informações do processo de cuidados nutricionais (PCN) de dietas orais em hospitais: demanda por estudos em design da informação. In X Congresso Internacional de Design da Informação, Belo Horizonte, Minas Gerais/Brasil: SBDI.
Santos, T. O. C. (2018). Protocolo de identificação do paciente no fornecimento de dietas hospitalares. (Dissertação de Mestrado Profissional em Gestão e Serviços em Saúde, Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, Belém, PA). https://educapes.capes.gov.br/bitstream/capes/431503/2/Protocolo%20de%20Identifica%C3%A7%C3%A3o%20do%20Paciente%20no%20fornecimento%20de%20dietas%20hospitalares.pdf
Santos, J. M. S., Silva, J. H. L., Alves, A. S. S., Silva, N. M., Silva, A. M., Campos, A. X. S., … Vasconcelos, M. M. V. (2022). Associação entre aceitação alimentar, estado nutricional e tempo de internação em pacientes hospitalizados. Brazilian Journal of Development, 8(3), p. 17841-17860.
Silva, A.T., Camelo, S. H. H., Terra, F. S., Dázio, E. M. R., Sanches, R. S., & Resck, Z. M. R. (2018). Segurança do paciente e a atuação do enfermeiro em hospital. Rev. enferm. UFPE on line, 12(6), p.1532-1538. https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/view/234593/29174
Silva, M. A. A., Voci, S. M., Souza, M. F. C., Souza, R. D., Lobo, I. M. F. (2020). Pontos críticos e adequação em unidade de alimentação e nutrição hospitalar para segurança do paciente. Interfaces Científicas, 8(2), p.515 - 525.
Silva, A. S., Druzian, M. C., Luft, V. C., Bosa, V. L., Santos, Z. E. A, Venzke, J. G., … Hagen, M. E. K. (2021). Análise das situações de risco notificadas para o serviço de nutrição em um hospital do Sul do Brasil. Brazilian Journal of Health Review, .4(1), p.3617-3630.
Teixeira, E. S., Vornari, J. V., Barnabé, A. S, & Ferraz, R. R. N. (2011). Quantificação de não conformidades na montagem de bandejas de refeição em um hospital particular da cidade de São Paulo - SP. Science in Health, 4(2), p.102-108.
Toledo, D. O., Piovacari, S. M. F., Horie, L. M., Matos, L. B. N., Castro, M. G., Ceniccola, G. D. … Correia, M. I. D. (2018). Campanha “Diga não à desnutrição”: 11 passos importantes para combater a desnutrição hospitalar. BRASPEN J, 33(1), p.86-100. http://arquivos.braspen.org/journal/jan-fev-mar-2018/15-Campanha-diga-nao-aadesnutricao.pdf
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