The pharmacist's role in preventing medication errors
DOI:
https://doi.org/10.33448/rsd-v10i3.13280Keywords:
Adverse reactions; Near miss healthcare; Patient Safety.Abstract
Aiming at promoting safe practices and generating indicators for monitoring and evaluating the process of drug use, the objective of this work was to identify the prescription and dispensing errors avoided by the pharmaceutical team in order to contribute to the quality of the service. This is a cross-sectional analysis carried out at the central pharmacy in a teaching hospital from January 1st to December 31th, 2019. The records of pharmaceutical operations and the checking of medications before dispensing were obtained. The collected data produced indicators that were analyzed using the Pareto Diagram and compared with the events notified at the institution. The most frequent prescription errors avoided by pharmaceutical intervention was the frequency and the inadequate dose. The errors prevented during the checking of the medication packages were the lack of a prescribed medication and a change of schedule. In addition, from notifications related to medication errors, it was observed that 32.88% were related to prescription errors, 41.10% to dispensing errors and 26.03% to administration errors. Even with underreporting, 3343 events prevented by the pharmaceutical team were recorded, showing that their performance is essential and is part of the strategies for preventing adverse events in the hospital environment.
References
Anacleto, T. A., Rosa, M. B., Neiva, H. M., & Martins, M. A. P. (2017). Erro de medicação. In Farmácia Hospitalar Coletânea de práticas e conceitos, 60–77. Conselho Federal de Farmácia.
ANVISA, A. N. de V. S. (2016). Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde. In Anvisa. http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/3507912/Caderno+6+-+Implantação+do+Núcleo+de+Segurança+do+Paciente+em+Serviços+de+Saúde/cb237 a40-ffd1-401f-b7fd-7371e495755c
ANVISA, A. N. de V. S. (2019). Suspensão importação do insumo farmacêutico ranitidina. https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/noticias-anvisa/2019/suspensa-importacao-do-insumo-farmaceutico-ranitidina
Araújo, A. P. V., & Melo, D. O. de. (2018). Substituição da via de administração de medicamentos: atuação do residente farmacêutico e economia de recursos. Jornal de Assistência Farmacêutica e Farmacoeconomia, 14–24. https://doi.org/10.22563/2525-7323.2018.v3.n2.p.14-24
Araujo, E. de O., Viapiana, M., Domingues, E. A. M., Oliveira, G. S. de, & Polisel, C. G. (2017). Intervenções Farmacêuticas em uma Unidade de Terapia Intensiva em um Hospital Universitário. Revista Brasileira de Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde, 08(3), 25–30. https://doi.org/10.30968/rbfhss.2017.083.005
Araújo, E. S., Modesto, A. C. F., Ferreira, T. X. A. M., Provin, M. P., Lima, D. M., & Amaral, R. G. (2020). Intervenção farmacêutica no uso racional de omeprazol intravenoso. Einstein (São Paulo), 18(1), 1–6. https://doi.org/10.31744/einstein
Benson, T., & Grieve, G. (2021). Principles of Health Interoperability. In Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-56883-2
Botelho, J. de A., & Roese, F. M. (2017). Intervenções Realizadas Pelo Farmacêutico Em Uma Unidade De Pronto Atendimento Médico. Revista Brasileira de Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde, 8(1), 34–36. http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/
Cação, E. de V., Bokehi, J. R., Futuro, D. O., & De Castilho, S. (2020). O fluxo montante na logística de uma farmácia escola pública: um estudo de caso. RAHIS- Revista de Administração Hospitalar e Inovação Em Saúde, 16(2), 81–93. https://doi.org/10.21450/rahis.v16i2.5773
Chaves, L. A., Chaves, G. C., Vianna, M. N. S., & Oliveira, M. A. (2019). Desabastecimento de medicamentos na literatura científica da saúde: uma revisão narrativa. Physis: Revista de Saúde Coletiva, 29(1), 1–26. https://doi.org/10.1590/s0103-73312019290107
de Fátima Silva, L., Afonso, T., Veloso e Sousa, C., & Pellizzaro Dias Afonso, B. (2018). Vulnerabilities and rupture risk in the supply of materials and medicine on the supply chain in the Public Hospital. Revista Gestão Da Produção Operações e Sistemas, 13(2), 21–43. https://doi.org/10.15675/gepros.v13i2.1832
Dias, D., Wiese, L. P. de L., Pereira, E. M., & Fernandes, F. M. (2019). Avaliação de intervenções clínicas farmacêuticas em uma UTI de um Hospital Público de Santa Catarina. Revista Brasileira de Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde, 9(3), 1–5. https://doi.org/10.30968/rbfhss.2018.093.005
Fernandes, L. L. (2019). A importância do farmacêutico hospitalar juntamente com a equipe multidisciplinar na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Revista Farol, 8(8), 5–21.
Ferreira, A. S., & Soler, O. (2020). Fortalecimento das estratégias de segurança de pacientes: uma revisão integrativa quantos aos processos de segurança de medicamentos. Research, Society and Development, 9(12). https://doi.org/10.33448/rsd-v9i12.9564
Galvão, A. A., Oliveira, A. M. De, Carvalho, F. B. De, & Araújo, R. P. C. (2012). Identification and distribution of dispensing errors in a hospital pharmacy: a comparative study in Salvador Bahia. Revista de Ciências Médicas e Biológicas, 11(1), 201–206.
Haino, B. (2013). Gestão da qualidade hospitalar. Saraiva.
ISMP, I. para P. S. no U. de M. (2016). Programa Nacional De Segurança Do Paciente: Indicadores Para Avaliação Da Prescrição, Do Uso E Da Administração De Medicamentos - Parte I. Boletim ISMP Brasil, 5(1), 1–5.
Jesus, A. M. De, Morais, C. R., & Almeida, O. C. H. (2020). Eventos adversos relacionados à assistência em serviços de saúde: um desafio para segurança do paciente. Ciências Biológicas e Da Saúde, 6(2), 11–22.
Lima, R. F., & Câmara, T. F. M. (2016). Desafios com o Desabastecimento na Cadeia de Suprimentos em um Hospital Público: Relato de Caso. Revista de Gestão Em Sistemas de Saúde, 5(1), 120–127. https://doi.org/10.5585/rgss.v5i1.218
Maioli, N. A., & Santos, H. C. B. (2018). Intervenções Farmacêuticas E Sua Importância Na Segurança Do Paciente Hospitalizado. Colloquium Vitae, 10(2), 35–40. https://doi.org/10.5747/cv.2018.v10.n2.v229
Mascarenhas, F. A. de S., Anders, J. C., Gelbcke, F. L., Lanzoni, G. M. de M., & Ilha, P. (2019). Facilidades e dificuldades dos profissionais da saúde frente ao processo de notificação de eventos adversos. Texto Contexto Enfermagem, 28, 1–15. https://doi.org/10.1590/1980-265x-tce-2018-0040
Mieiro, D. B., Oliveira, É. B. C. de, Fonseca, R. E. P. da, Mininel, V. A., Zem-Mascarenhas, S. H., & Machado, R. C. (2019). Strategies to minimize medication errors in emergency units: an integrative review. Revista Brasileira de Enfermagem, 72(suppl 1), 307–314. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0658
Miranda, T. M. M., Petriccione, S., Ferracini, F. T., & Filho, W. M. B. (2012). Intervenções realizadas pelo farmacêutico clínico na unidade de primeiro atendimento. Enstein, Sao Paulo, 10(1), 74–78. https://doi.org/10.1590/S1679-45082012000100015
Mourão, K. Q., & Oliveira, A. M. de M. (2019). Notificação de eventos: avanços e desafios no contexto da segurança do paciente. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 24, 1–6. https://doi.org/10.37885/200700797
MS, M. da S. (2013a). Portaria n° 2.095, de 24 de setembro de 2013. Aprova os Protocolos Básicos de Segurança do Paciente. Brasília – DF: Diário Oficial da União.
MS, M. da S. Resolução - RDC 36 de 25 de julho de 2013, (2013).
MS, M. da S., & ANVISA, A. N. de V. S. (2013). Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. Protocolo coordenado pelo Ministério da Saúde e ANVISA em parceria com FIOCRUZ e FHEMIG. Protocolo Coordenado Pelo Ministério Da Saúde e ANVISA Em Parceria Com FIOCRUZ e FHEMIG, 1–19.
NCCMERP, N. C. C. for M. E. R. P. (1998). Taxonomy of medication errors. https://www.nccmerp.org/taxonomy-medication-errors-now-available.
Pereira, A. S., Shitsuka, D. M., Parreira, F. J., & Shitsuka, R. (2018). Metodologia da Pesquisa Científica. In Metodologia da Pesquisa Científica (1a ed.). https://repositorio.ufsm.br/bitstream/handle/1/15824/Lic_Computacao_Metodologia-Pesquisa-Cientifica.pdf?sequence=1. Acesso em: 28 março 2020.
Perneger, T. V. (2005). The Swiss cheese model of safety incidents: are there holes in the metaphor? BMC Health Services Research, 5(1), 71. https://doi.org/10.1186/1472-6963-5-71
Prates, C. G., & Malta, M. (2017). Gerenciamento dos incidentes, notificação, investigação e tratamentos. In C. G. Prates & C. M. Stadñik (Eds.), Segurança do paciente, gestão de riscos e controle de infecções hospitalares (pp. 99–111). Porto Alegre: Moriá.
Reason, J. (2000). Human error: models and management. BMJ, 320(7237), 768–770. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768
Resende, A. L. da C., Silva, N. de J., Resende, M. A., Santos, A. A. dos, Souza, G. de, & Souza, H. C. de. (2020). A importância da notificação de eventos adversos frente à segurança do paciente e à melhoria da qualidade assistencial: uma revisão bibliográfica. Revista Eletrônica Acervo Saúde, (39). https://doi.org/10.25248/reas.e2222.2020
Rezende, L. H. O., Gehrke, F. D. S., Silva, M. A., Carneiro, A. M. F., Abreu, R. M., Monteiro, C. N., & Takei, K. (2020). Prescrição de medicamentos: uma análise para a implantação da prescrição eletrônica ambulatorial. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 12(9), e3638. https://doi.org/10.25248/reas.e3638.2020
Rissato, M. de A. R. (2012). Erros de dispensação de medicamentos em hospital universitário no Paraná. Universidade de São Paulo.
Sirtoli, R., Pinto, E. C. P., Fieira, C., Volkweis, J. G., Penteado, S. T. da S., & Caldeira, L. de F. (2019). Perfil e análise de pareto dos erros de dispensação de um hospital público. Revista Brasileira de Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde, 9(2), 9–11. https://doi.org/10.30968/rbfhss.2018.092.007
Tyll, M. G., Lima, S. D. C., Carvalho, S. L. S., Peixoto, M. D. S., Cunha, C. L., & Ferreira, G. R. O. N. (2019). Segurança do paciente: notificação de incidentes em hospitais de referência. Enfermagem Brasil, 18(6), 730–736. https://doi.org/10.33233/eb.v18i6.2834
Vieira, I. R. C. (2019). Segurança do paciente: Diagnóstico de erros de prescrição em um hospital microrregional. Universidade Federal de Outro Preto.
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