El papel del farmacéutico en la prevención de errores de medicación

Autores/as

DOI:

https://doi.org/10.33448/rsd-v10i3.13280

Palabras clave:

Evento adverso; Near miss salud; Seguridad del paciente.

Resumen

Con el objetivo de promover prácticas seguras y generar indicadores para el seguimiento y evaluación del proceso de uso de medicamentos, el objetivo de este trabajo fue identificar los errores de prescripción y dispensación evitados por el equipo farmacéutico para contribuir a la calidad del servicio. Se trata de un análisis transversal realizado en la farmacia central de un hospital universitario del 1 de enero al 31 de diciembre de 2019. Se obtuvieron registros de operaciones farmacéuticas y control de medicamentos antes de su dispensación. Los datos recolectados produjeron indicadores que fueron analizados mediante el Diagrama de Pareto y comparados con los eventos notificados en la institución. Los errores de prescripción más frecuentes evitados por la intervención farmacéutica fue la frecuencia y la dosis inadecuada. Los errores que se evitaron durante la revisión de los paquetes de medicamentos fueron la falta de medicación prescrita y el cambio de horario. Además, de las notificaciones relacionadas con errores de medicación, se observó que el 32,88% estaban relacionados con errores de prescripción, el 41,10% con errores de dispensación y el 26,03% con errores de administración. Incluso con el subregistro, se registraron 3.343 eventos prevenidos por el equipo farmacéutico, lo que demuestra que su desempeño es fundamental y forma parte de las estrategias de prevención de eventos adversos en el entorno hospitalario.

Citas

Anacleto, T. A., Rosa, M. B., Neiva, H. M., & Martins, M. A. P. (2017). Erro de medicação. In Farmácia Hospitalar Coletânea de práticas e conceitos, 60–77. Conselho Federal de Farmácia.

ANVISA, A. N. de V. S. (2016). Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde. In Anvisa. http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/3507912/Caderno+6+-+Implantação+do+Núcleo+de+Segurança+do+Paciente+em+Serviços+de+Saúde/cb237 a40-ffd1-401f-b7fd-7371e495755c

ANVISA, A. N. de V. S. (2019). Suspensão importação do insumo farmacêutico ranitidina. https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/noticias-anvisa/2019/suspensa-importacao-do-insumo-farmaceutico-ranitidina

Araújo, A. P. V., & Melo, D. O. de. (2018). Substituição da via de administração de medicamentos: atuação do residente farmacêutico e economia de recursos. Jornal de Assistência Farmacêutica e Farmacoeconomia, 14–24. https://doi.org/10.22563/2525-7323.2018.v3.n2.p.14-24

Araujo, E. de O., Viapiana, M., Domingues, E. A. M., Oliveira, G. S. de, & Polisel, C. G. (2017). Intervenções Farmacêuticas em uma Unidade de Terapia Intensiva em um Hospital Universitário. Revista Brasileira de Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde, 08(3), 25–30. https://doi.org/10.30968/rbfhss.2017.083.005

Araújo, E. S., Modesto, A. C. F., Ferreira, T. X. A. M., Provin, M. P., Lima, D. M., & Amaral, R. G. (2020). Intervenção farmacêutica no uso racional de omeprazol intravenoso. Einstein (São Paulo), 18(1), 1–6. https://doi.org/10.31744/einstein

Benson, T., & Grieve, G. (2021). Principles of Health Interoperability. In Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-56883-2

Botelho, J. de A., & Roese, F. M. (2017). Intervenções Realizadas Pelo Farmacêutico Em Uma Unidade De Pronto Atendimento Médico. Revista Brasileira de Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde, 8(1), 34–36. http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/

Cação, E. de V., Bokehi, J. R., Futuro, D. O., & De Castilho, S. (2020). O fluxo montante na logística de uma farmácia escola pública: um estudo de caso. RAHIS- Revista de Administração Hospitalar e Inovação Em Saúde, 16(2), 81–93. https://doi.org/10.21450/rahis.v16i2.5773

Chaves, L. A., Chaves, G. C., Vianna, M. N. S., & Oliveira, M. A. (2019). Desabastecimento de medicamentos na literatura científica da saúde: uma revisão narrativa. Physis: Revista de Saúde Coletiva, 29(1), 1–26. https://doi.org/10.1590/s0103-73312019290107

de Fátima Silva, L., Afonso, T., Veloso e Sousa, C., & Pellizzaro Dias Afonso, B. (2018). Vulnerabilities and rupture risk in the supply of materials and medicine on the supply chain in the Public Hospital. Revista Gestão Da Produção Operações e Sistemas, 13(2), 21–43. https://doi.org/10.15675/gepros.v13i2.1832

Dias, D., Wiese, L. P. de L., Pereira, E. M., & Fernandes, F. M. (2019). Avaliação de intervenções clínicas farmacêuticas em uma UTI de um Hospital Público de Santa Catarina. Revista Brasileira de Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde, 9(3), 1–5. https://doi.org/10.30968/rbfhss.2018.093.005

Fernandes, L. L. (2019). A importância do farmacêutico hospitalar juntamente com a equipe multidisciplinar na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Revista Farol, 8(8), 5–21.

Ferreira, A. S., & Soler, O. (2020). Fortalecimento das estratégias de segurança de pacientes: uma revisão integrativa quantos aos processos de segurança de medicamentos. Research, Society and Development, 9(12). https://doi.org/10.33448/rsd-v9i12.9564

Galvão, A. A., Oliveira, A. M. De, Carvalho, F. B. De, & Araújo, R. P. C. (2012). Identification and distribution of dispensing errors in a hospital pharmacy: a comparative study in Salvador Bahia. Revista de Ciências Médicas e Biológicas, 11(1), 201–206.

Haino, B. (2013). Gestão da qualidade hospitalar. Saraiva.

ISMP, I. para P. S. no U. de M. (2016). Programa Nacional De Segurança Do Paciente: Indicadores Para Avaliação Da Prescrição, Do Uso E Da Administração De Medicamentos - Parte I. Boletim ISMP Brasil, 5(1), 1–5.

Jesus, A. M. De, Morais, C. R., & Almeida, O. C. H. (2020). Eventos adversos relacionados à assistência em serviços de saúde: um desafio para segurança do paciente. Ciências Biológicas e Da Saúde, 6(2), 11–22.

Lima, R. F., & Câmara, T. F. M. (2016). Desafios com o Desabastecimento na Cadeia de Suprimentos em um Hospital Público: Relato de Caso. Revista de Gestão Em Sistemas de Saúde, 5(1), 120–127. https://doi.org/10.5585/rgss.v5i1.218

Maioli, N. A., & Santos, H. C. B. (2018). Intervenções Farmacêuticas E Sua Importância Na Segurança Do Paciente Hospitalizado. Colloquium Vitae, 10(2), 35–40. https://doi.org/10.5747/cv.2018.v10.n2.v229

Mascarenhas, F. A. de S., Anders, J. C., Gelbcke, F. L., Lanzoni, G. M. de M., & Ilha, P. (2019). Facilidades e dificuldades dos profissionais da saúde frente ao processo de notificação de eventos adversos. Texto Contexto Enfermagem, 28, 1–15. https://doi.org/10.1590/1980-265x-tce-2018-0040

Mieiro, D. B., Oliveira, É. B. C. de, Fonseca, R. E. P. da, Mininel, V. A., Zem-Mascarenhas, S. H., & Machado, R. C. (2019). Strategies to minimize medication errors in emergency units: an integrative review. Revista Brasileira de Enfermagem, 72(suppl 1), 307–314. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0658

Miranda, T. M. M., Petriccione, S., Ferracini, F. T., & Filho, W. M. B. (2012). Intervenções realizadas pelo farmacêutico clínico na unidade de primeiro atendimento. Enstein, Sao Paulo, 10(1), 74–78. https://doi.org/10.1590/S1679-45082012000100015

Mourão, K. Q., & Oliveira, A. M. de M. (2019). Notificação de eventos: avanços e desafios no contexto da segurança do paciente. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 24, 1–6. https://doi.org/10.37885/200700797

MS, M. da S. (2013a). Portaria n° 2.095, de 24 de setembro de 2013. Aprova os Protocolos Básicos de Segurança do Paciente. Brasília – DF: Diário Oficial da União.

MS, M. da S. Resolução - RDC 36 de 25 de julho de 2013, (2013).

MS, M. da S., & ANVISA, A. N. de V. S. (2013). Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. Protocolo coordenado pelo Ministério da Saúde e ANVISA em parceria com FIOCRUZ e FHEMIG. Protocolo Coordenado Pelo Ministério Da Saúde e ANVISA Em Parceria Com FIOCRUZ e FHEMIG, 1–19.

NCCMERP, N. C. C. for M. E. R. P. (1998). Taxonomy of medication errors. https://www.nccmerp.org/taxonomy-medication-errors-now-available.

Pereira, A. S., Shitsuka, D. M., Parreira, F. J., & Shitsuka, R. (2018). Metodologia da Pesquisa Científica. In Metodologia da Pesquisa Científica (1a ed.). https://repositorio.ufsm.br/bitstream/handle/1/15824/Lic_Computacao_Metodologia-Pesquisa-Cientifica.pdf?sequence=1. Acesso em: 28 março 2020.

Perneger, T. V. (2005). The Swiss cheese model of safety incidents: are there holes in the metaphor? BMC Health Services Research, 5(1), 71. https://doi.org/10.1186/1472-6963-5-71

Prates, C. G., & Malta, M. (2017). Gerenciamento dos incidentes, notificação, investigação e tratamentos. In C. G. Prates & C. M. Stadñik (Eds.), Segurança do paciente, gestão de riscos e controle de infecções hospitalares (pp. 99–111). Porto Alegre: Moriá.

Reason, J. (2000). Human error: models and management. BMJ, 320(7237), 768–770. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768

Resende, A. L. da C., Silva, N. de J., Resende, M. A., Santos, A. A. dos, Souza, G. de, & Souza, H. C. de. (2020). A importância da notificação de eventos adversos frente à segurança do paciente e à melhoria da qualidade assistencial: uma revisão bibliográfica. Revista Eletrônica Acervo Saúde, (39). https://doi.org/10.25248/reas.e2222.2020

Rezende, L. H. O., Gehrke, F. D. S., Silva, M. A., Carneiro, A. M. F., Abreu, R. M., Monteiro, C. N., & Takei, K. (2020). Prescrição de medicamentos: uma análise para a implantação da prescrição eletrônica ambulatorial. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 12(9), e3638. https://doi.org/10.25248/reas.e3638.2020

Rissato, M. de A. R. (2012). Erros de dispensação de medicamentos em hospital universitário no Paraná. Universidade de São Paulo.

Sirtoli, R., Pinto, E. C. P., Fieira, C., Volkweis, J. G., Penteado, S. T. da S., & Caldeira, L. de F. (2019). Perfil e análise de pareto dos erros de dispensação de um hospital público. Revista Brasileira de Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde, 9(2), 9–11. https://doi.org/10.30968/rbfhss.2018.092.007

Tyll, M. G., Lima, S. D. C., Carvalho, S. L. S., Peixoto, M. D. S., Cunha, C. L., & Ferreira, G. R. O. N. (2019). Segurança do paciente: notificação de incidentes em hospitais de referência. Enfermagem Brasil, 18(6), 730–736. https://doi.org/10.33233/eb.v18i6.2834

Vieira, I. R. C. (2019). Segurança do paciente: Diagnóstico de erros de prescrição em um hospital microrregional. Universidade Federal de Outro Preto.

Publicado

11/03/2021

Cómo citar

FERREIRA, F. S.; PEREIRA, T. A. .; SOUZA, B. P. de .; SANCHES, A. C. C. El papel del farmacéutico en la prevención de errores de medicación. Research, Society and Development, [S. l.], v. 10, n. 3, p. e18310313280, 2021. DOI: 10.33448/rsd-v10i3.13280. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/13280. Acesso em: 26 nov. 2024.

Número

Sección

Ciencias de la salud