Implementation of a color system as a strategy for patient safety in a pediatric ICU: experience report

Authors

DOI:

https://doi.org/10.33448/rsd-v10i12.20465

Keywords:

Patient safety; Quality management; Nursing care; Patient identification system; Adverse event.

Abstract

Objective: to report the experience of implementing a color identification system to promote patient safety in a Pediatric Oncology Intensive Care Unit of a federal hospital in the city of Rio de Janeiro. Methodology: this is a descriptive research of the experience report type, which was based on the goals 1 and 3 of the World Health Organization. Results: in the implementation process, the colors were systematically distributed, where each bed or unit of the The patient received a corresponding color, as well as related items, such as: medical records, clipboards, medication storage containers, medication identification labels and bottles for administration in an infusion pump. This system was extended to continuous infusion medications according to the degree of complexity (vasoactive amines, sedative analgesia, among others), as well as the identification of infusion pumps, equipment and infusion lines for each drug in progress. Conclusion: the method was performed in order to contribute to the promotion of patient safety, since the use of colors establishes another element for checking and, therefore, a "barrier" strategy inserted in the identification process, whose objective is to minimize adverse events due to human error, in addition to improving the identification practice that already exists in the institution.

References

Brasil.(2012). Conselho Nacional de Saúde. Resolução Nº 466, de 12 de dezembro de 2012: diretrizes e normas reguladoras de pesquisas envolve ndo seres humanos.Brasília: Ministério da Saúde.

Brasil. (2013a). Ministério da Saúde. Portaria GM nº. 529: Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Brasília: Diário Oficial da União.

Brasil. (2013b). Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução RDC n. 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, 25 de julho de 2013.

Brasil. Ministério da Saúde. (2014). Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. 1ª. ed, Brasilia: Ministério da saúde.

Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. (2016). Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde. Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde. Implantação do Núcleo de Segurança do paciente em Serviços de Saúde. Brasília (DF): Anvisa.

Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. (2017a). Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: Anvisa.

Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. (2017b). Gestão de Riscos e Investigação de Eventos Adversos Relacionados à Assistência à Saúde. Brasília: Anvisa.

Bizarra, M. A., Balbino, C. M., & Silvino, Z. R. (2018). Segurança do paciente-o papel do enfermeiro no gerenciamento de risco focado na UTI. Revista Pró-UniverSUS, 9(1), 101-104.

Cavalcante, A. K. C. B., Rocha, R. C., Nogueira, L. T., Avelino, F. V. S. D., & da Rocha, S. S. (2015). Cuidado seguro ao paciente: contribuições da enfermagem. Revista Cubana de Enfermería, 31(4).

Daltro, M. R., & de Faria, A. A. (2019). Relato de experiência: Uma narrativa científica na pós-modernidade. Estudos e pesquisas em psicologia, 19(1), 223-237.

Ferreira, F. S., Pereira, T. A., de Souza, B. P., & Sanches, A. C. C. (2021). O papel do farmacêutico na prevenção de erros de medicação. Research, Society And Development, 10(3), e18310313280-e18310313280.

Harada, M. D. J. e Pedreira, M. (2016). Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática. Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde, p. 41–55.

JCI. (2011).Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals: Standards Lists Version, Region Hovedstaden, 2011. Disponível em: http://www.jointcommissioninternational.org/common/pdfs/jcia/IAS400_Standards_Lis ts_Only.pdf. Acesso em 11 fevereiro 2020.

Leape, LL. (2009). Errors in medicine. Clin Chim Acta; (404):2-5.

Oliveira, A. C. D., Garcia, P. C., & Nogueira, L. D. S. (2016). Nursing workload and occurrence of adverse events in intensive care: a systematic review. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 50, 0683-0694.

Padilha, K. G., Barbosa, R. L., Oliveira, E. M. D., Andolhe, R., Ducci, A. J., & Secoli, S. R. (2015). Segurança do paciente em Unidades de Terapia Intensiva: desenvolvimento de um projeto de pesquisa. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 49, 157-163.

Pereira, A. S., Shitsuka, D. M., Parreira, F. J., & Shitsuka, R. (2018). Metodologia da pesquisa científica.[e-book]. Santa Maria. Ed (pp. 3-9). UAB/NTE/UFSM. Disponível em: https://repositorio. ufsm. br/bitstream/handle/1/15824/Lic_Computacao_Metodologia-Pesquisa-Cientifica. pdf.

Prodanov, C. C., & de Freitas, E. C. (2013). Metodologia do trabalho científico: métodos e técnicas da pesquisa e do trabalho acadêmico- (2a ed.), Editora Feevale.

Roque, K. E., Tonini, T., & Melo, E. C. P. (2016). Eventos adversos na unidade de terapia intensiva: impacto na mortalidade e no tempo de internação em um estudo prospectivo. Cadernos de Saúde Pública, 32.

Santiago, T. H. R., & Turrini, R. N. T. (2015). Cultura e clima organizacional para segurança do paciente em Unidades de Terapia Intensiva. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 49, 123-130.

Silva, J. A., & Pinto, F. C. M. (2016). Avaliando o impacto da estratégia de segurança do paciente implantada em uma unidade de clínica médica de um hospital universitário sob a perspectiva da dimensão da atenção à saúde. Revista de Administração em Saúde, 17(66).

Tase, T. H., Lourenção, D. C. D. A., Bianchini, S. M., & Tronchin, D. M. R. (2013). Identificação do paciente nas organizações de saúde: uma reflexão emergente. Revista gaúcha de enfermagem, 34, 196-200.

Ventura, C., Perrú, Z. (2019). Brasil, Ministério da Saúde. Agência Saúde. Ministério da Saúde promove maratona online de segurança do paciente. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/ministerio-da-saude-promove-maratona-online-de-seguranca-do-paciente.

World Health Organization (WHO). (2009). World Alliance for Patient Safety, Taxonomy: The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety: final technical report. Genebra: WHO.

Published

26/09/2021

How to Cite

MOTTA, R. de O. L. da; ANJOS, C. dos; SOUSA, A. D. R. S. e .; SOUZA, S. V. F. de; RODRIGUES, P. V. T. .; FERREIRA, G. S. .; AZEVEDO, S. L. de . Implementation of a color system as a strategy for patient safety in a pediatric ICU: experience report. Research, Society and Development, [S. l.], v. 10, n. 12, p. e441101220465, 2021. DOI: 10.33448/rsd-v10i12.20465. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/20465. Acesso em: 22 nov. 2024.

Issue

Section

Health Sciences