Patient safety at prevention in safe nursing care: Systematic review

Authors

DOI:

https://doi.org/10.33448/rsd-v13i2.40920

Keywords:

Patient safety; Accidental falls; Nursing assessment.

Abstract

Several researches related to patient safety have been conducted in recent years, producing discussions about the factors that have correlation or not with risk and falls occurrences in the hospital, being this, one of the problems that threat patient safety. This study aims to identify which advances and practices are being used by the nursing team to reduce the falls risks in the last five years. Therefore, a quantitative and descriptive cross cutting study, performed in systematic review modality, was used without meta-analysis. For the data extraction, a script was created with all the information that should be collected, starting from the PICO method strategy, and the works found were classified in levels of scientific evidence, according to the classification of Melnyk e Fineout- Overholt (2005). It was possible to identify that investigations focus specially in patient’s intrinsic aspects, to indicate as risk factors the occurrence of previous falls, the increased age, vertigo, neurological diseases, medications that act on the Central Nervous System and comorbidities such as Hypertension and Diabetes Mellitus. The studies were predominantly developed in the southern Brazilian region and they used the Morse Fall Scale as the main instrument to evaluation and planning nursing interventions to prevent falls, besides the management of extrinsic factors, such as: raise the bed grids, orient parents about the risk of falls, among others. However, the number of researches that ensures a strong evidence is scarce in national and international literature. 

References

Abreu, D. R. D. O. M., de Oliveira, J. L. C., de Abreu, A. R. G., & Abreu, H. C. A. (2016). Quedas no ambiente hospitalar, qualidade e segurança do paciente: metassíntese da literatura. Revista Eletrônica Gestão e Saúde, (3), 1244-1255.https:// doi.org/10.18673/gs.v7i3.21993.

Agência Nacional De Vigilância Sanitária - ANVISA. Segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde. Boletim Informativo, Brasília, 1(1), 1-12, 2011.

Agência Nacional De Vigilância Sanitária – ANVISA. Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde – Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde - 2015. Brasília (DF); 2016. 30p.

Almeida, R. A. R., de Abreu, C. D. C. F., & Mendes, A. M. D. O. C. (2010). Quedas em doentes hospitalizados: contributos para uma prática baseada na prevenção. Revista de Enfermagem Referência, 3(2), 163-172. https://doi.org/ 10.12707/RIII1016.

Bates, D. W., Larizgoitia, I., Prasopa-Plaizier, N., & Jha, A. K. (2009). Global priorities for patient safety research. Bmj, 338.https://doi:https://doi.org/10.1136/bmj.b1775.

Bittencourt, V. L. L., Graube, S. L., Stumm, E. M. F., Battisti, I. D. E., Loro, M. M., & Winkelmann, E. R. (2017). Fatores associados ao risco de quedas em pacientes adultos hospitalizados. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 51. https://doi.org/10.1590/S1980-220X2016037403237.

Brasil. Portaria, Nº. 529, de 1º de abril de 2013a. Dispõe sobre o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília (DF), v. 1, 2013a.

Brasil. Ministério da Saúde; Agência Nacional de Vigilância Sanitária; Segurança do Paciente. Protocolo de Identificação do Paciente. Brasília; 2013b.

Brasil. Ministério da Saúde; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente. Protocolo para a Prática de Higiene das Mãos em Serviços de Saúde. Brasília: ANVISA; 2013c.

Brasil. Ministério da Saúde; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente. Protocolo para Cirurgia Segura. Brasília: ANVISA; 2013d.

Brasil. Ministério da Saúde; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente. Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos. Brasília: ANVISA; 2013e.

Brasil. Ministério da Saúde; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente. Protocolo para Prevenção de úlcera por Pressão. Brasília: ANVISA; 2013f.

Brasil. Ministério da Saúde; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente. Protocolo de Prevenção de Quedas. Brasília: ANVISA; 2013g.

Correa, A. D., Marques, I. A. B., Martinez, M. C., Laurino, P. S., Leão, E. R., & Chimentão, D. M. N. (2012). The implementation of a hospital's fall management protocol: results of a four-year follow-up. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 46, 67-74. https://doi.org/10.1590/S0080-62342012000100009

Custódio, E. B., Malaquias Júnior, J., & Voos, M. C. (2010). Relação entre cognição (função executiva e percepção espacial) e equilíbrio de idosos de baixa escolaridade. Fisioterapia e Pesquisa, 17, 46-51. https://doi.org/10.1590/S1809-29502010000100009.

Donaldson, M. S., Corrigan, J. M., & Kohn, L. T. (Eds.). (2000). To err is human: building a safer health system. https://doi.org/10.17226/9728.

Lorenzini, E., Santi, J. A. R., & Báo, A. C. P. (2014). Segurança do paciente: análise dos incidentes notificados em um hospital do sul do Brasil. Revista Gaúcha de Enfermagem, 35, 121-127. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2014.02.44370.

Lunsford, B., & Wilson, L. D. (2015). Assessing your patients’ risk for falling. Am J Nurs. 10(7), 29-31.

Luzia, M. D. F., Almeida, M. D. A., & Lucena, A. D. F. (2014). Mapeamento de cuidados de enfermagem para pacientes com risco de quedas na Nursing Interventions Classification. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 48, 632-640. https://doi.org/10.1590/S0080-623420140000400009.

Mata, L. R. F. D., Azevedo, C., Policarpo, A. G., & Moraes, J. T. (2017). Fatores associados ao risco de queda em adultos no pós-operatório: estudo transversal. Revista latino-americana de enfermagem, 25. https://doi.org/10.1590/1518-8345.1775.2904.

McNamara, S. A. (2011). Reducing fall risk for surgical patients. AORN journal, 93(3), 390-394. https://doi.org/10.1016/j.aorn.2010.11.027

Mello, B. L. D. D. Quedas de pacientes em instituições hospitalares: uma revisão integrativa da literatura (Doctoral dissertation, Universidade de São Paulo). https:// doi.org/10.11606/D.22.2013.tde-22012014-112444.

Melnyk, B. M., & Fineout-Overholt, E. (Eds.). (2011). Evidence-based practice in nursing & healthcare: A guide to best practice. Lippincott Williams & Wilkins.

Morse, J. M., Morse, R. M., & Tylko, S. J. (1989). Development of a scale to identify the fall-prone patient. Canadian Journal on Aging/La Revue canadienne du vieillissement, 8(4), 366-377. https://doi.org/10.1017/S0714980800008576.

Moura, L. A. Comportamento de prevenção e risco de quedas em idosos no ambiente hospitalar. 2014. 136 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN. https://repositorio.ufrn.br/handle/123456789/21670.

Oliveira, D. U. (2014). Avaliação de quedas em idosos hospitalizados. http://hdl.handle.net/1843/ANDO-9XRH2L.

Pasa, T. S., Magnago, T. S. B. D. S., Urbanetto, J. D. S., Baratto, M. A. M., Morais, B. X., & Carollo, J. B. (2017). Risk assessment and incidence of falls in adult hospitalized patients. Revista latino-americana de enfermagem, 25. https://doi.org/10.1590/1518-8345.1551.2862.

Pi, H. Y., Gao, Y., Wang, J., Hu, M. M., Nie, D., & Peng, P. P. (2016). Risk factors for in-hospital complications of fall-related fractures among older Chinese: a retrospective study. BioMed research international, 2016. https://doi.org/10.1155/2016/8612143.

Reis, C. T., Martins, M., & Laguardia, J. (2013). A segurança do paciente como dimensão da qualidade do cuidado de saúde: um olhar sobre a literatura. Ciência & saúde coletiva, 18, 2029-2036. https://doi.org/10.1590/S1413-81232013000700018.

Remor, C. P., Cruz, C. B., & Urbanetto, J. D. S. (2014). Análise dos fatores de risco para queda de adultos nas primeiras 48 horas de hospitalização. Revista Gaúcha de Enfermagem, 35, 28-34. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2014.04.50716.

Runciman, W., Hibbert, P., Thomson, R., Van Der Schaaf, T., Sherman, H., & Lewalle, P. (2009). Towards an International Classification for Patient Safety: key concepts and terms. International journal for quality in health care, 21(1), 18-26. https://doi.org/10.1093/intqhc/mzn057.

Sarges, N. D. A., Santos, M. I. P. D. O., & Chaves, E. C. (2017). Avaliação da segurança do idoso hospitalizado quanto ao risco de quedas. Revista Brasileira de Enfermagem, 70, 860-867. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0098.

Severo, I. M., Almeida, M. D. A., Kuchenbecker, R., Vieira, D. F. V. B., Weschenfelder, M. E., Pinto, L. R. C., & Panato, B. P. (2014). Fatores de risco para quedas em pacientes adultos hospitalizados: revisão integrativa. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 48, 540-554. https://doi.org/10.1590/S0080-623420140000300021.

Severo, I. M. (2015). Modelo de predição do risco de quedas em pacientes adultos hospitalizados: derivação e validação de um escore http://hdl.handle.net/10183/129918.

Teixeira, T. C. A., & Cassiani, S. H. D. B. (2014). Root cause analysis of falling accidents and medication errors in hospital. Acta Paulista de Enfermagem, 27, 100-107. https://doi.org/10.1590/1982-0194201400019.

Tsai, T. C., Joynt, K. E., Orav, E. J., Gawande, A. A., & Jha, A. K. (2013). Variation in surgical-readmission rates and quality of hospital care. New England Journal of Medicine, 369(12), 1134-1142.https://DOI:10.1056/NEJMsa1303118.

Urbanetto, J. D. S., Creutzberg, M., Franz, F., Ojeda, B. S., Gustavo, A. D. S., Bittencourt, H. R., & Farina, V. A. (2013). Morse Fall Scale: translation and transcultural adaptation for the portuguese language. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 47, 569-575. https://doi.org/10.1590/S0080-623420130000300007.

Urbanetto, J. D. S., Pasa, T. S., Bittencout, H. R., Franz, F., Rosa, V. P. P., & Magnago, T. S. B. D. S. (2017). Análise da capacidade de predição de risco e validade da Morse Fall Scale versão brasileira. Revista Gaúcha de Enfermagem, 37. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2016.04.62200.

Vaccari, É. (2013). O evento queda em idosos hospitalizados. https://hdl.handle.net/1884/34833.

Published

27/02/2024

How to Cite

SANTOS, W. J. F. dos. Patient safety at prevention in safe nursing care: Systematic review. Research, Society and Development, [S. l.], v. 13, n. 2, p. e12013240920, 2024. DOI: 10.33448/rsd-v13i2.40920. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/40920. Acesso em: 28 dec. 2024.

Issue

Section

Review Article