Propuesta de Gestión de riesgos: mapeo de flujos, estrategias de riesgo y seguridad en un centro quirúrgico

Autores/as

DOI:

https://doi.org/10.33448/rsd-v11i6.22283

Palabras clave:

Gestión em Salud; Seguridad del Paciente; Calidad de la Atención de Salud; Enfermería; Centros quirúrgicos.

Resumen

Objetivos: Mapear y describir las actividades y riesgos de un proceso quirúrgico en un hospital especializado, y proponer estrategias para la seguridad del paciente a través de una propuesta de gestión de riesgos. Metodología: Investigación cualitativa, en forma de investigación acción, realizada con 12 profesionales que laboran en un centro quirúrgico de un hospital especializado del noroeste de São Paulo, de mayo a junio de 2017. Se utilizaron herramientas de lluvia de ideas para comprender el flujo interno, Modelo de Procesos de Negocio y Notación y Proveedor, Entrada, Proceso, Salida y Cliente para el mapeo de procesos, Matriz de Riesgos de la Agencia Nacional de Salud para la estratificación de riesgos y propuestas de mejora, la metodología propuesta por el Instituto de Mejoramiento de la Salud. Resultados: En el mapeo, el quirófano se dividió en ingreso; quirófano y recuperación anestésica, lo que resultó en 13 procesos y 42 actividades descritas. Se pudo observar interacciones relevantes con procesos administrativos y de apoyo. Se identificaron 42 situaciones de riesgo; El 31,8% fueron clasificados como de riesgo medio, el 43,1% alto y el 25,0% extremo, lo que generó 87 propuestas de intervenciones para mejorar la seguridad del paciente. Conclusión: el mapeo de las actividades y los riesgos de los procesos quirúrgicos proporciona al gerente herramientas para la toma de decisiones; sobre todo, la adopción de estrategias correctivas para cada uno de los puntos de riesgo en el flujo de atención al paciente.

Citas

Araújo, I. S., & Carvalho, R. (2018). Eventos adversos graves em pacientes cirúrgicos: ocorrência e desfecho. Rev SOBECC, 23(2), 77-83.

Baldissera, A. Pesquisa-ação: uma metodologia do “conhecer” e do “agir” coletivo (2001). Sociedade em Debate, 7(2), 5-25.

Brasil (2017). Gestão de riscos e investigação de Eventos Adversos relacionados à assistência à saúde. Anvisa, 94p.

Chaves, L. D. P., Mininel, V. A., Silva, J. A. M., Alves, L. R., Silva, M. F., & Camelo, S. H. H. (2017). Nursing supervision for care comprehensiveness. Revista Brasileira de Enfermagem, 70(5), 1106-1111.

Cordeiro, L., & Soares, C. B. (2018). Action research in the healthcare field: a scoping review. JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports, 16(4), 1003-1047.

Degirolamo, K, D'Souza, K, Hall, W, Joos, E, Garraway, N, Sing, C. K., & Hameed, M. (2018). Process mapping as a framework for performance improvement in emergency general surgery. Canadian Journal of Surgery, 61(1), 13-18.

Florêncio, A. C. U. S., Carvalho, R., & Barbosa, G. S. (2011). O impacto do trabalho do centro de materiais na qualidade da assistência. Revista SOBECC, 16(1), 31-39.

Fragata, J, Sousa, P & Santos, R. S. (2014). Organizações de saúde seguras e fiáveis/confiáveis. In: Sousa, P & Mendes, W (Eds.). Segurança do paciente: criando organizações de saúde seguras (2nd ed., pp.17-36). CDEAD, ENSP, FIOCRUZ.

Gutierres, L. S., Santos, J. L. G., Barbosa, S. F. F., Maia, A. R. C., Koerich, C., & Gonçalves, N. (2019). Adherence to the objectives of the Safe Surgery Saves Lives Initiative: perspective of nurses. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 27, e3108.

Institute for Healthcare Improvement. (2021). Science of Improvement. http://www.ihi.org/about/Pages/ScienceofImprovement.aspx

Kitney, P, Tam, R, Bennett, P, Buttigieg, D, Bramley, D & Wang, W (2016). Handover between anaesthetists and post-anaesthetic care unit nursing staff using ISBAR principles: A quality improvement study. Journal of Perioperative Nursing, 29(1), 30-35.

Marquis, B. L., & Huston, C. J. (2015). Administração e Liderança em Enfermagem: Teoria e Prática (8th ed.). Artmed.

National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (NASEM) (2018). Crossing the Global Quality Chasm: Improving Health Care Worldwide. The National Academies Press.

Organização Mundial da Saúde (2009). Segundo desafio global para a segurança do paciente: Cirurgias seguras salvam vidas (orientações para cirurgia segura da OMS). http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/seguranca_paciente_cirurgias_seguras_salvam_vidas.pdf.

Organização Nacional de Acreditação (2018). Manual Brasileiro de Acreditação – Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde.

Pena, M. M., & Melleiro, M. M. (2018). Eventos adversos decorrentes de falhas de comunicação: reflexões sobre um modelo para transição do cuidado. Revista de Enfermagem da UFSM, 8(3), 616-625.

Sales, C. B., Bernardes, A., Gabriel, C. S., Brito, M. F. P., Moura, A. A., & Zanetti, A. C. B. (2018). Standard Operational Protocols in professional nursing practice: use, weaknesses and potentialities. Revista Brasileira de Enfermagem, 71(1), 126-134.

Sanchis, D. Z., Haddad, M. C. F. L., Giotto, E., & Silva, A. M. R. (2020). Patient safety culture: perception of nursing professionals in high complexity institutions. Revista Brasileira de Enfermagem, 73(5), e20190174.

Santos, A, Pierobon, N, Zarichen, F. A., et al. (2021). Eventos Adversos em pacientes cirúrgicos: Revisão integrativa. Research, Society and Development, 10(4), e16810413896.

Silva, F. G., Junior, N. J. O., Oliveira, D. O., Nicoletti, D. R., & Comin, E. (2015). Analysis of adverse events in an outpatient surgical center. Revista SOBECC, 20(4), 202-209.

Silva, L. C. (2015). Gestão e melhoria de processos: conceitos, práticas e ferramentas (pp. 78-82). Brasport.

Tomé, M. F., & Lima, A. F. C. (2015). Mapping the process of reprocessing cotton drapes. Revista SOBECC, 20(4), 197-201.

Tostes, M. F. P. & Galvão, C. M. (2019). Surgical safety checklist: benefits, facilitators, and barriers in the nurses’ perspective. Revista Gaúcha de Enfermagem, 40 (Special Issue), e20180180.

Vilela, R. P. B., & Jericó, M. C. (2020). Validation of the drug chain flowchart as a preventive technology for medication errors. Mundo da Saúde, 44, 325-337.

Vituri, D. W., & Évora, Y. D. M. (2015). Total Quality Management and hospital nursing: an integrative literature review. Revista Brasileira de Enfermagem, 68(5), 945-952.

World Health Organization (2009). Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety: final technical report. https://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_full_report.pdf

Publicado

29/04/2022

Cómo citar

FACHOLA, K. .; VILELA, R. P. B.; CALIL, A. S. G. .; FELDMAN, L. B. .; NOGUEIRA, D. N. G.; SILVA, C. P. R. .; TRUZZI, I. G. de C. .; BANHOS, N. S. .; RUIZ, P. B. de O. .; RODRIGUEZ, E. O. L. .; LAUTENSCHLAEGER, D. C. de O. .; JERICÓ, M. de C. . Propuesta de Gestión de riesgos: mapeo de flujos, estrategias de riesgo y seguridad en un centro quirúrgico. Research, Society and Development, [S. l.], v. 11, n. 6, p. e33111622283, 2022. DOI: 10.33448/rsd-v11i6.22283. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/22283. Acesso em: 17 jul. 2024.

Número

Sección

Ciencias de la salud