Seguridad del paciente en cuidados intensivos: ocurrencia de eventos adversos en un hospital público
DOI:
https://doi.org/10.33448/rsd-v11i6.29212Palabras clave:
Atención de la salud; Seguridad del paciente; Unidades de cuidados intensivos; Gestión de riesgos.Resumen
Objetivo: Caracterizar los eventos adversos en una UCI de un hospital público. Métodos: Se trata de un estudio cuantitativo, descriptivo, retrospectivo que analizó los ingresos a la UCI de un hospital público entre noviembre y diciembre de 2019. La identificación de eventos adversos se dio a partir de la revisión de historias clínicas. Análisis estadístico utilizando el programa MS Excel, y consideró las frecuencias absolutas y relativas para variables categóricas; y para las variables continuas (media, desviación estándar, mínimo y máximo), con los resultados presentados en tablas. Hubo 75 eventos adversos en el 56,9% de 47 ingresos. En cuanto al daño al paciente, el 38,7% fueron EA moderados, el 36% leve, el 21,3% grave y el 4% asociado a muerte. En cuanto al origen o tipo de evento, las categorías más frecuentes fueron: a) proceso / procedimiento clínico (56% de EA), 28,6% de los cuales fueron eventos con lesiones cutáneas, 21,4% relacionados con procedimientos no realizados, 19% eventos asociados a la sonda o desagües, entre otros; b) administración clínica (13,3%), 70% de las cuales se relacionaron con citas perdidas; yc) infección (9,3%), con un 57,1% relacionado con infección del torrente sanguíneo. Consideraciones Finales: Existe una alta ocurrencia de eventos adversos en la UCI estudiada, los cuales causaron principalmente daño moderado y están relacionados con procedimientos rutinarios en el sector, administración clínica y control de infecciones hospitalarias.
Citas
Araújo, C. L., Carvalho, N. S., & Silva, J. (2017). Eventos notificados em uma UTI de um hospital privado, certificado do Vale do Paraíba–São Paulo, Brasil. Saúde (Santa Maria), 43(3), 265-345.
Brasil. (2017). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gestão de Riscos e Investigação de Eventos Adversos Relacionados à Assistência à Saúde. Brasília: Anvisa, 1-92.
Barcelos, R. A., & Tavares, D. M. D. S. (2017). Fatores associados aos incidentes de segurança entre idosos em terapia intensiva. Acta Paulista de Enfermagem, 30, 159-167.
Beccaria, L. M., Pereira, R. A. M., Contrin, L. M., Lobo, S. M. A., & Trajano, D. H. L. (2009). Eventos adversos na assistência de enfermagem em uma unidade de terapia intensiva. Revista Brasileira de terapia intensiva, 21(3), 276-282.
Bohrer, J. K. L., & Vasconcelos, A. C. L. (2021). Patient safety culture in Primary Health Care Cultura de segurança do paciente na Atenção Primária à Saúde. Rev Rene, 22(1), 1-9.
Bortagarai, F. M., Peruzzolo, D. L., Ambrós, T. M. B., & de Souza, A. P. R. (2015). A interconsulta como dispositivo interdisciplinar em um grupo de intervenção precoce. Distúrbios da Comunicação, 27(2), 392-400.
Ducci, A. J. (2015). Segurança do paciente em Unidades de Terapia Intensiva: fatores dos pacientes, estresse, satisfação profissional e cultura de segurança na ocorrência de eventos adversos (Doctoral dissertation, Universidade de São Paulo). 1-289.
Dutra, D. D., Duarte, M. C. S., de Albuquerque, K. F., de Souza Santos, J., Simões, K. M., & da Cruz Araruna, P. (2017). Eventos adversos em Unidades de Terapia Intensiva: estudo bibliométrico. Adverse events in Intensive Care Units: bibliometric study. Revista de Pesquisa Cuidado é Fundamental Online, 9(3), 669-675.
Fermo, V. C., Radünz, V., Rosa, L. M. D., & Marinho, M. M. (2015). Cultura de segurança do paciente em unidade de Transplante de Medula Óssea. Revista Brasileira de Enfermagem, 68, 1139-1146.
Foletto, V., Serafin, M. B., Bottega, A., da Rosa, T. F., de Souza Machado, C., & Hörner, R. (2018). Avaliação de hemoculturas positivas provenientes de um hospital universitário. Anais do Salão Internacional de Ensino, Pesquisa e Extensão, 10(3), 1-7.
Furini, A. C. A., Nunes, A. A., & Dallora, M. E. L. D. V. (2019). Notificação de eventos adversos: caracterização dos eventos ocorridos em um complexo hospitalar. Revista Gaúcha de Enfermagem, 40, 1-9.
Lima, C. S. P., & Barbosa, S. D. F. F. (2015). Ocorrência de eventos adversos como indicadores de qualidade assistencial em unidade de terapia intensiva [Occurrence of adverse events as indicators of quality of care in an intensive care unit]. Revista Enfermagem UERJ, 23(2), 222-228.
Marques, R. M. D., & Dixe, M. D. A. C. R. (2010). Cuidar em casa: conhecimentos e dificuldades do cuidador do doente dependente. CuidArte, Enferm, 4(2), 66-73.
Moraes, M. F. (2018). Requisitos de qualidade e segurança para prontuários do paciente. Informação em Pauta, 3(1), 141-160.
Moreira, I. A. (2018). Notificação de eventos adversos: o saber e o fazer de enfermeiros. 1-106
Oliveira, B. K. F., Silva, M. A., Carvalho, A., & Santos, F. F. (2020). Segurança do paciente em unidade de terapia intensiva: estudo bibliométrico. Revista Eletrônica Acervo Enfermagem, 3, e2724-e2724.
Ortega, D. B., D’Innocenzo, M., Silva, L. M. G. D., & Bohomol, E. (2017). Análise de eventos adversos em pacientes internados em unidade de terapia intensiva. Acta Paulista de Enfermagem, 30(2), 168-173.
Pachá, H. H. P., Faria, J. I. L., Oliveira, K. A. D., & Beccaria, L. M. (2018). Lesão por Pressão em Unidade de Terapia Intensiva: estudo de caso-controle. Revista Brasileira de Enfermagem, 71(6), 3027-3034.
Penitenti, R. D. M., Vilches, J. I. G., Oliveira, J. S. C. D., Mizohata, M. G. G., Correa, D. I., Alonso, T. R. M. B., ... & Testa, R. S. (2010). Controle da pressão do cuff na unidade terapia intensiva: efeitos do treinamento. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 22(2), 192-195.
Pereira, F. R. (2018). Avaliação de variáveis ambientais sobre a incidência de infecção relacionada à assistência em saúde em unidade de terapia intensiva adulto. 1-27.
Pereira, M. S., Prado, M. A. D., Leão, A. L. D. M., & Souza, D. N. D. (1999). Avaliação de serviços de apoio à perspectiva do controle de infecção hospitalar. Revista Eletrônica de Enfermagem (online), 1(1), 1-12.
Ribas, M. A., Almeida, P. H. R. F., Chaves, G. A., & Lemos, G. S. (2019). Eventos adversos e queixas técnicas notificados a um núcleo de segurança do paciente. Revista de Atenção à Saúde (ISSN 2359-4330), 17(62), 71-80.
Roque, K. E., & Melo, E. C. P. (2012). Avaliação dos eventos adversos a medicamentos no contexto hospitalar. Escola Anna Nery, 16(1), 121-127.
Roque, K. E., Tonini, T., & Melo, E. C. P. (2016). Eventos adversos na unidade de terapia intensiva: impacto na mortalidade e no tempo de internação em um estudo prospectivo. Cadernos de Saúde Pública, 32, 1-15.
Sá, J. D. S., Rocha, M. A., Jorge, E. R. R., Viana, L. C., Moreira, M. H., Godoy, J. S. R., ... & Mourão, I. S. S. (2022). Segurança do paciente em unidade de terapia intensiva: resgate histórico e reflexões. Research, Society and Development, 11(5), e37811528502-e37811528502.
Stralen, A. C. S. V., Massote, A. W., Carvalho, C. L., & Girardi, S. N. (2017). Percepção de médicos sobre fatores de atração e fixação em áreas remotas e desassistidas: rotas da escassez. Physis: Revista de Saúde Coletiva, 27(1), 147-172.
Silva, N. K., Lima, M. K. S., Barbosa, H. C. V., Ferreira, K. W. L., & Canuto, P. J. (2021). Segurança do paciente: mensurando o controle de infecções na uti. Revista Científica de Enfermagem-RECIEN, 11(36), 82-91.
Souza, R. F. D., Alves, A. D. S., & Alencar, I. G. M. D. (2018). Eventos adversos na unidade de terapia intensiva. Rev. enferm. UFPE online, 12(1), 19-27.
Teixeira, C. C., Bezerra, A. L. Q., de Brito Paranaguá, T. T., & Pagotto, V. (2018). Fatores relacionados à ocorrência de eventos adversos em pacientes idosos internados. Revista Baiana de enfermagem, 32(6), 1039-1045.
Zambon, L. S. (2014). Segurança do paciente em terapia intensiva: caracterização de eventos adversos em pacientes críticos, avaliação de sua relação com mortalidade e identificação de fatores de risco para sua ocorrência (Doctoral dissertation, Universidade de São Paulo). 1-273.
Descargas
Publicado
Cómo citar
Número
Sección
Licencia
Derechos de autor 2022 Jhonatan Duarte Silva de Sá; Martiniano de Araújo Rocha; Emilly Rafaela Rodrigues Jorge; Lucas Carvalho Viana ; Marcelo Hubner Moreira; Janine Silva Ribeiro Godoy ; Niara Moura Porto; Patrick Assunção Mourão ; Carla Araújo Bastos Teixeira; Iracema Sousa Santos Mourão
Esta obra está bajo una licencia internacional Creative Commons Atribución 4.0.
Los autores que publican en esta revista concuerdan con los siguientes términos:
1) Los autores mantienen los derechos de autor y conceden a la revista el derecho de primera publicación, con el trabajo simultáneamente licenciado bajo la Licencia Creative Commons Attribution que permite el compartir el trabajo con reconocimiento de la autoría y publicación inicial en esta revista.
2) Los autores tienen autorización para asumir contratos adicionales por separado, para distribución no exclusiva de la versión del trabajo publicada en esta revista (por ejemplo, publicar en repositorio institucional o como capítulo de libro), con reconocimiento de autoría y publicación inicial en esta revista.
3) Los autores tienen permiso y son estimulados a publicar y distribuir su trabajo en línea (por ejemplo, en repositorios institucionales o en su página personal) a cualquier punto antes o durante el proceso editorial, ya que esto puede generar cambios productivos, así como aumentar el impacto y la cita del trabajo publicado.
