Value Stream Mapping applied to information management in infection control

Authors

DOI:

https://doi.org/10.33448/rsd-v12i1.39491

Keywords:

Value stream mapping; Infection control; Process mapping; Lean healthcare.

Abstract

Infection control teams collect and produce information on epidemiologic surveillance for prevention of Healthcare Associated Infections (HAIs). Value Stream Mapping (VSM) is a Lean method for developing process through flow efficiency. The aim of the study was to use VSM to identify opportunities for improvement in the infection control department. Flow of information and infection control activities were reviewed using VSM and a questionnaire, where time required for each task was measured. The actual VSM went through multidisciplinary analysis and an ideal VSM was created without considering resource limits. The ideal VSM was reviewed to identify the improvements easily implemented and the ones that would require more time or resources. The actual VSM analysis addressed work overload for Key Performance Indicators (KPI) production, data management (fragmentation, access and redundant work, storage, time between tasks, time typing) and tasks performed retrospectively, when less information is available and with no opportunity to correct protocol deviation. The implementation of the ideal VSM provided a faster and more efficient HAIs analysis, London protocol for HAI cases and surgical prophylaxis evaluation became real time tasks, and all surgical surveillance was improved. A mobile app was proposed as an intervention and became a long-term project. If completely implemented, the ideal VSM would result in 15.7 less work hours/month, having the working time optimized for patient care. VSM is an important tool for epidemiologic surveillance in infection control allowing better data management, continuous workflow, and new information production with potentially fewer work hours.

Author Biographies

Rodrigo Schrage Lins, Universidade de Caxias do Sul

Médico formado na Universidade Gama Filho (2005), Residência Médica em Infectologia no Hospital Naval Marcílio Dias (2011), pós graduação em Medicina do Trabalho pela Universidade Estácio de Sá (2011), Mestrado em Pesquisa Clínica em Doenças Infecciosas no INI-Fiocruz (2015). Especialista em Infectologia pela Sociedade Brasileira de Infectologia (2019). Diretoria da Sociedade de Infectologia do Estado do Rio de Janeiro (SIERJ 2017-2020). Diretoria da Associação de Estudos em Controle de Infecção Hospitalar do Estado do Rio de Janeiro (AECIHERJ 2017-2018). Atua em infectologia clínica e controle de infecção hospitalar. Experiência em coordenação de equipes e pesquisa clínica. Área de pesquisa: Controle de infecção hospitalar, Computação aplicada à ciências da Saúde, Microbiologia----------- Physician graduated at Gama Filho University (2005), Medical Residency in Infectious Diseases at Hospital Naval Marcílio Dias (2011), postgraduate degree in Occupational Medicine at Estácio de Sá University (2011), Master in Clinical Research in Infectious Diseases at INI-Fiocruz (2015). Specialist in Infectious Diseases by the Brazilian Society of Infectious Diseases (2019). Rio de Janeiro State Society of Infectious Diseases (SIERJ 2017-2020). Board of the Association for Studies in Hospital Infection Control of the State of Rio de Janeiro (AECIHERJ 2017-2018). Practice in clinical infectious diseases and hospital infection control. Experience in team coordination and clinical research. Research area: Hospital infection control, Computing applied to health sciences, Microbiology

Asdrubal Falavigna , Universidade de Caxias do Sul

Mestrado em Medicina (Neurocirurgia) pela Universidade Federal de São Paulo (1999) e Doutorado em Neurociências pela Universidade Federal de São Paulo (2005). Coordenador da Liga Acadêmica Multidisciplinar de Neurologia-Neurocirurgia desde 2004. Coordenador do Curso de Medicina da Universidade de Caxias do Sul de 2008 a 2016. Coordenador da Pós-graduação Stricto Sensu em Ciências da Saúde na área de Medicina I desde 2016. Diretor da Área do Conhecimento de Ciências da Vida desde 2018. Coordenador do grupo de pesquisa CNPq de Estudos Clínicos e Modelos Básicos de Patologias Raquimedulares e do Laboratório de Patologias Raquimedulares desde 2011. Pesquisador CNPQ com Bolsa de produtividade em pesquisa. Diretor da Área de Conhecimento em Ciências da Vida desde 2018. Agraciado pelo Prêmio Dr. Virvi Ramos no Plenário da Câmara Municipal de Caxias do Sul por Serviços prestados a Saúde do Município em maio de 2011. Conselheiro do CREMERS - Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio Grande do Sul desde 2013. Member of Congress of Neurological Surgeons Membership Committee since 2013. Certificado "Clinical Investigation and Documentation - Good Clinical Practice Course" accredited by European Accreditation Council for Continuing Medical Education (EACCME) - Davos 2012. Research Regional Officer on the AOSpine Latin America Regional Board 2012-2015. Chairperson of the AOSpine Latin America Regional Board 2015-2019. Chairperson elected of the AOSpine International Board 2020-2023. Membro da Comissão de Ética da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia na gestão 2014-2016. Medalha Reitor Virvi Ramos - Mérito Científico pelo Conselho Universitário da Universidade de Caxias do Sul na data de 22 de julho de 2017. Comenda do Mérito do Conselho de Reitores das Universidades Brasileiras na data de 2 de outubro de 2017. Medalha José Correia Picanço pela relevante contribuição ao ensino médico no Brasil da Sociedade Brasileira de História da Medicina na data de 27 de outubro de 2017. ? Presidente da Editora da Universidade de Caxias do Sul (EDUCS) desde 2020. International Lifetime Recognition Award from the American Association of Neurological Surgeons (AANS). on April 30, 2022

Marcelo Carneiro , Universidade de Santa Cruz do Sul

Possui Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Santa Maria - RS (2001), Especialização latu sensu em Infecção Hospitalar pela Universidade Estadual de Londrina - PR (2003) e Residência Médica em Infectologia no Hospital Universitário de Londrina (2004). Pós graduação strictu sensu - Mestrado em Microbiologia pela Universidade Estadual de Londrina - PR (2007). Doutorado em Medicina (Ciências Médicas) pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul - RS. Pós Doutorado em Educação pela Universidade de Santa Cruz do Sul - Santa Cruz do Sul - RS (2021). Professor de Infectologia, Farmacologia e Microbiologia do Curso de Medicina. Prof. do PPG em Promoção da Saúde e do PPG Sistemas e Processos Industriais na Universidade de Santa Cruz - Santa Cruz do Sul - RS. Vice-coordenador e Supervisor no Programa de Residência Médica em Clínica Médica do Hospital Santa Cruz - APESC. É Diretor Técnico do Hospital Santa Cruz. Editor do Journal of Infection Control (desde 2012). Ex-Presidente da Associação Brasileira de Profissionais e Controle de Infecção - ABIH (2015-2016/2017-2018). Consultor/Revisor dos Manuais de Segurança do Paciente e de Notas Técnicas da ANVISA. Membro da Atua na área de Infectologia, Epidemiologia, Segurança do Paciente, Geopolítica e Educação.

Viviane Maria de Carvalho Hessel Dias, Hospital Nossa Senhora da Graça

Formada em Medicina pela UFPR (2000), cursou residência em Clínica Médica (UFPR 2001-2002), e residência médica em Infectologia (HNSG 2003-2006). Possui Título de Especialista em Infectologia pela Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI). Durante a especialização em Infectologia participou de estágio na área de Infectologia no Veterans Affairs Hospital e University of Minnesota na cidade de Minneapolis, MN, EUA. Defendeu Mestrado em Medicina Interna pela UFPR (2008) com o tema " Aspergilose Invasiva em Receptores de Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas. Defendeu Doutorado em Ciências da Saúde na PUC-PR com o tema Epidemiologia das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde e Resistência Microbiana no Estado do Paraná (2021). Atuou como Coordenadora do Curso de Pós-Graduação em Gestão do Controle de Infecção na Universidade Positivo (2014-2015) e ministra aulas como Professora convidada no Curso de Pós-Graduação em Bacteriologia Clínica da PUC-PR. Ocupou o cargo de Presidente da APARCIH - Associação Paranaense de Controle de Infecção Hospitalar (Gestão 2012-2014 e Gestão 2015-2018) e é Vice-Presidente da Gestão atual (2022-23). Ocupou o cargo de Primeira Secretária da Associação Brasileira dos Profissionais em Epidemiologia e Controle de Infecção Hospitalar - ABIH (Gestão 2017-2018), Presidente da Gestão ABIH 2019-2021, tendo sido reeleita no mesmo cargo para a Gestão 2022-2023. Atua como Coordenadora do Serviço de Infectologia e Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Nossa Senhora das Graças e Maternidade Mater Dei (Curitiba-PR) desde 2009 e é Infectologista do Núcleo de Epidemiologia e Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Marcelino Champagnat (Curitiba-PR) desde 2016.

Leandro Luis Corso, Universidade de Caxias do Sul

Possui Pós-doutorado na Monash University/AUSTRÁLIA na área de Otimização, pós-doutorado na Naval Postgraduate School, California/EUA em Otimização Global considerando incertezas. Mestrado e doutorado em Engenharia com foco em otimização pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Graduação em Engenharia Mecânica pela Universidade de Caxias do Sul (UCS). Pesquisador/professor de áreas de Otimização em graduação e pós-graduação, professor do Mestrado de Engenharia Mecânica e no Doutorado da Área de Ciências da (UCS). Membro do Comitê Científico do Estado do Rio Grande do Sul, recebendo menção honrosa na atuação. Revisor de periódicos nacionais/internacionais nas áreas de otimização. Esta presente no ranking Alper-Döğer Scientific Index como um dos melhores cientistas da América Latina. Possui experiência nas áreas de Otimização, Modelagem Matemática, Inteligência Artificial, Otimização Estrutural, Otimização considerando incertezas, Pesquisa Operacional, matemática aplicada e computacional.

Fernanda Marçolla Weber , Universidade de Caxias do Sul

Graduação em Medicina pela Universidade de Santa Cruz do Sul - UNISC (2014); Residência Médica em Infectologia pelo Hospital Geral de Caxias do Sul (2018). Atualmente, é Professora Auxiliar de Infectologia da Universidade de Caxias do Sul; Coordenadora do CCIH do Hospital Beneficente São Pedro de Garibaldi; Mestre em Ciências da Saúde (2022) pela Universidade de Caxias do Sul. --x-- M.D. degree from the Universidade de Santa Cruz do Sul - UNISC (2014); Residency in Infectious Diseases at General Hospital of Caxias do Sul (2018). Currently working as Assistant Professor of Infectious Diseases in the Division of Clinical Medicine at University of Caxias do Sul/ Brazil (UCS) and Coordinator of Epidemiology Center at Hospital Beneficente São Pedro de Garibaldi. Master degree (2022) on Health Sciences at Caxias do Sul University.

Vinícius Victorazzi Lain, Universidade de Caxias do Sul

Graduado em medicina pela Universidade de Caxias do Sul e especializado em cirurgia vascular e endovascular através do Instituto de cardiologia de Santa Catarina. Titulado pelo Ministério da Educação como Cirurgião Endovascular. Mestrado pela Universidade Federal de Santa Catarina sobre Implante de sensor de pressão nos pacientes submetidos ao tratamento endovascular do aneurisma de aorta abdominal - estudo experimental. Proctor para análise e tutoramento no implante de endopróteses das empresas Cook, Gore e Medtronik. Médico auditor da cooperativa médica Unimed Nordeste RS. Pós-graduação em gestão administrativa e gerenciamento pela Fundação Getúlio Vargas. Professor titular de cirurgia vascular e endovascular da Universidade de Caxias do Sul.

Lessandra Michelin , Universidade de Caxias do Sul

M.D. degree from the Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre-UFCSPA (1997); Residency in Infectious Diseases at Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre -Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (2000); Post-graduation in Medical Auditor at Gama Filho University-RJ (2004); Master degree (2003) and Doctoral degree (2008) on Biotechnology (Microbiology) at Caxias do Sul University; Advanced Course of Vaccinology at Fondation Mérieux & Université de Genève (2013); Hospital Epidemiology and Infection Control at Brazilian Society of Infectious Diseases (2017). Has experience in Medicine, acting on the following subjects: Vaccinology, Travel Medicine, Antimicrobial Stewardship, Healthcare-associated Infections, and Hospital Infection Control. Currently working as Medical Manager Vaccines at GSK and Professor of Infectious Diseases, Pediatrics and Post-graduation at the University of Caxias do Sul/ Brazil (UCS), conducting orientation and training for physicians and healthcare professionals, as well as medical and postgraduate students at UCS. Former member of the Advisory Board of the Brazilian National Immunization Program (CTAI/ PNI) for the Ministry of Health (Brazil) and Former Director of the Brazilian Society of Infectious Diseases (2018-2021). Member of the Brazilian Immunization Society, Brazilian Society of Infectious Diseases, Brazilian Society of Travel Medicine, International Society of Travel Medicine, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, and European Society for Paediatric Infectious Diseases. --x-- Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre-UFCSPA (1997); Residência em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (2000); Pós-graduação em Auditor Médico pela Universidade Gama Filho-RJ (2004); Mestrado (2003) e Doutorado (2008) em Biotecnologia (Microbiologia) pela Universidade de Caxias do Sul; Curso Avançado de Vacinologia na Fondation Mérieux & Université de Genève (2013); Epidemiologia Hospitalar e Controle de Infecção da Sociedade Brasileira de Doenças Infecciosas (2017). Tem experiência na área de Medicina, atuando principalmente nos seguintes temas: Vacinologia, Medicina de Viagem, Antimicrobianos, Infecções Associadas à Saúde e Controle de Infecção Hospitalar. Atualmente trabalha como Gerente Médica de Vacinas da GSK e Professor Titular de Doenças Infecciosas, Pediatria e Pós-Graduação da Universidade de Caxias do Sul / Brasil (UCS), realizando orientações e treinamentos para médicos e profissionais de saúde, além de alunos de graduação e pós-graduação na UCS. Ex-membro do Conselho Consultivo do Programa Nacional de Imunizações (CTAI / PNI) do Ministério da Saúde (Brasil) e Ex-Diretora da Sociedade Brasileira de Doenças Infecciosas (2018-2021). Membro da Sociedade Brasileira de Imunização, Sociedade Brasileira de Doenças Infecciosas, Sociedade Brasileira de Medicina de Viagem, Sociedade Internacional de Medicina de Viagem, Sociedade Europeia de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas e Sociedade Europeia de Doenças Infecciosas Pediátricas.

References

Ankrum, A. L., Neogi, S., Morckel, M. A., Wilhite, A. W., Li, Z., & Schaffzin, J. K. (2019). Reduced isolation room turnover time using Lean methodology. Infection control and hospital epidemiology, 40(10), 1151–1156. https://doi.org/10.1017/ice.2019.199

Blackmore, C. C., Bishop, R., Luker, S., & Williams, B. L. (2013). Applying lean methods to improve quality and safety in surgical sterile instrument processing. Joint Commission journal on quality and patient safety, 39(3), 99–105. https://doi.org/10.1016/s1553-7250(13)39014-x

Brazil Ministry of Health. Portaria no 2616, de 12 de maio de 1998 n.d. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/1998/prt2616_12_05_1998.html (accessed April 15, 2022).

Breen, L. M., Trepp, R., & Gavin, N. (2020). Lean process improvement in the emergency department. Emergency Medicine Clinics, 38(3), 633-646

D'Andreamatteo, A., Ianni, L., Lega, F., & Sargiacomo, M. (2015). Lean in healthcare: A comprehensive review. Health policy (Amsterdam, Netherlands), 119(9), 1197–1209. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2015.02.002

De Souza, L. B., & Pidd, M. (2011). Exploring the barriers to lean health care implementation. Public Money & Management, 31(1), 59-66.

Dhar, S., Cook, E., Oden, M., & Kaye, K. S. (2016). Building a Successful Infection Prevention Program: Key Components, Processes, and Economics. Infectious disease clinics of North America, 30(3), 567–589. https://doi.org/10.1016/j.idc.2016.04.009

Estrela, C. (2018). Metodologia científica: ciência, ensino, pesquisa. Artes Médicas editora.

Ferrari, S., & Taylor, K. (2020). Effect of a Systemwide Approach to a Reduction in Central Line-Associated Bloodstream Infections. Journal of nursing care quality, 35(1), 40–44. https://doi.org/10.1097/NCQ.0000000000000410

Fitzpatrick, F., Doherty, A., & Lacey, G. (2020). Using Artificial Intelligence in Infection Prevention. Current treatment options in infectious diseases, 12(2), 135–144. https://doi.org/10.1007/s40506-020-00216-7

Forrester, J. A., Koritsanszky, L. A., Amenu, D., Haynes, A. B., Berry, W. R., Alemu, S., Jiru, F., & Weiser, T. G. (2018). Developing Process Maps as a Tool for a Surgical Infection Prevention Quality Improvement Initiative in Resource-Constrained Settings. Journal of the American College of Surgeons, 226(6), 1103–1116.e3. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2018.03.020

Guidelines on Core Components of Infection Prevention and Control Programmes at the National and Acute Health Care Facility Level. (2016). World Health Organization.

Kalil, A. J., Dias, V. M. D. C. H., Rocha, C. D. C., Morales, H. M. P., Fressatto, J. L., & Faria, R. A. D. (2018). Sepsis risk assessment: a retrospective analysis after a cognitive risk management robot (Robot Laura®) implementation in a clinical-surgical unit. Research on Biomedical Engineering, 34, 310-316.

Kruskal, J. B., Reedy, A., Pascal, L., Rosen, M. P., & Boiselle, P. M. (2012). Quality initiatives: lean approach to improving performance and efficiency in a radiology department. Radiographics: a review publication of the Radiological Society of North America, Inc, 32(2), 573–587. https://doi.org/10.1148/rg.322115128

Kuenzli, A. B., Burri, S., Casanova, C., Sommerstein, R., Buetti, N., Seth-Smith, H. M. B., Bodmer, T., Egli, A., & Marschall, J. (2020). Successful management of a Clostridioides difficile ribotype 027 outbreak with a lean intervention bundle. The Journal of hospital infection, 106(2), 240–245. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.07.034

Lee, E., Grooms, R., Mamidala, S., & Nagy, P. (2014). Six easy steps on how to create a lean sigma value stream map for a multidisciplinary clinical operation. Journal of the American College of Radiology : JACR, 11(12 Pt A), 1144–1149. https://doi.org/10.1016/j.jacr.2014.08.031

Marin-Garcia, J. A., Vidal-Carreras, P. I., & Garcia-Sabater, J. J. (2021). The Role of Value Stream Mapping in Healthcare Services: A Scoping Review. International journal of environmental research and public health, 18(3), 951. https://doi.org/10.3390/ijerph18030951

Martin, L. D., Rampersad, S. E., Geiduschek, J. M., Zerr, D. M., Weiss, G. K., & Martin, L. D. (2013). Modification of anesthesia practice reduces catheter-associated bloodstream infections: a quality improvement initiative. Paediatric anaesthesia, 23(7), 588–596. https://doi.org/10.1111/pan.12165

McLaughlin, N., Rodstein, J., Burke, M. A., & Martin, N. A. (2014). Demystifying process mapping: a key step in neurosurgical quality improvement initiatives. Neurosurgery, 75(2), 99–109. https://doi.org/10.1227/NEU.0000000000000360

Modig, N., & Åhlström, P. (2012). This is lean: Resolving the efficiency paradox (Vol. 41). Stockholm: Rheologica.

Morell-Santandreu, O., Santandreu-Mascarell, C., & Garcia-Sabater, J. J. (2021). A Model for the Implementation of Lean Improvements in Healthcare Environments as Applied in a Primary Care Center. International journal of environmental research and public health, 18(6), 2876. https://doi.org/10.3390/ijerph18062876

Nowak, M., Pfaff, H., & Karbach, U. (2017). Does Value Stream Mapping affect the structure, process, and outcome quality in care facilities? A systematic review. Systematic reviews, 6(1), 170. https://doi.org/10.1186/s13643-017-0563-y

O'Reilly, K., Ruokis, S., Russell, K., Teves, T., DiLibero, J., Yassa, D., Berry, H., & Howell, M. D. (2016). Standard work for room entry: Linking lean, hand hygiene, and patient-centeredness. Healthcare (Amsterdam, Netherlands), 4(1), 45–51. https://doi.org/10.1016/j.hjdsi.2015.12.008

Poksinska B. (2010). The current state of Lean implementation in health care: literature review. Quality management in health care, 19(4), 319–329. https://doi.org/10.1097/QMH.0b013e3181fa07bb

Radnor, Z., Walley, P., Stephens, A., & Bucci, G. (2006). Evaluation of the lean approach to business management and its use in the public sector (pp. 3-28). Edinburgh: Scottish executive social research.

Russell, T. A., Fritschel, E., Do, J., Donovan, M., Keckeisen, M., Agopian, V. G., Farmer, D. G., Wang, T., Rubin, Z., Busuttil, R. W., & Kaldas, F. M. (2019). Minimizing central line-associated bloodstream infections in a high-acuity liver transplant intensive care unit. American journal of infection control, 47(3), 305–312. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2018.08.006

Scardoni, A., Balzarini, F., Signorelli, C., Cabitza, F., & Odone, A. (2020). Artificial intelligence-based tools to control healthcare associated infections: A systematic review of the literature. Journal of infection and public health, 13(8), 1061–1077. https://doi.org/10.1016/j.jiph.2020.06.006

Scott, R. D. (2009). The direct medical costs of healthcare-associated infections in US hospitals and the benefits of prevention.

Sehulster, L., Chinn, R. Y., CDC, & HICPAC (2003). Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR. Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports, 52(RR-10), 1–42.

Shah, R., & Ward, P. T. (2007). Defining and developing measures of lean production. Journal of operations management, 25(4), 785-805.

Stone, P. W., Braccia, D., & Larson, E. (2005). Systematic review of economic analyses of health care-associated infections. American journal of infection control, 33(9), 501–509. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2005.04.246

Teich, S. T., & Faddoul, F. F. (2013). Lean management-the journey from toyota to healthcare. Rambam Maimonides medical journal, 4(2), e0007. https://doi.org/10.5041/RMMJ.10107

Vandborg, M. P., Edwards, K., Kragstrup, J., Vedsted, P., Hansen, D. G., & Mogensen, O. (2012). A new method for analyzing diagnostic delay in gynecological cancer. International journal of gynecological cancer: official journal of the International Gynecological Cancer Society, 22(5), 712–717. https://doi.org/10.1097/IGC.0b013e31824c6d0e

Yin, R. K. (2015). Estudo de Caso-: Planejamento e métodos. Bookman editora.

Zeferino, E. B. B., Sarantopoulos, A., Spagnol, G. S., Min, L. L., & Freitas, M. I. P. (2019). Value Flow Map: application and results in the disinfection center. Revista brasileira de enfermagem, 72(1), 140–146. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0517

Downloads

Published

02/01/2023

How to Cite

LINS, R. S. .; FALAVIGNA , A. .; CARNEIRO , M.; DIAS, V. M. de C. H. .; CORSO, L. L. .; WEBER , F. M. .; LAIN, V. V. .; MICHELIN , L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Value Stream Mapping applied to information management in infection control. Research, Society and Development, [S. l.], v. 12, n. 1, p. e8712139491, 2023. DOI: 10.33448/rsd-v12i1.39491. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/39491. Acesso em: 23 nov. 2024.

Issue

Section

Health Sciences